BSG: Keine Vergütung für stationäre Behandlungsleistungen eines Nichtarztes
Ausweislich der aktuell vorliegenden Pressemitteilung hat das BSG am 26.04.2022 (Az. B 1 KR 26/21 R) entschieden, dass ein Vergütungsausschluss für das Krankenhaus besteht, wenn ein Nichtarzt Behandlungsleistungen erbracht hat. Dieser Vergütungsausschluss soll allerdings beschränkt sein auf die eigenständigen und abgrenzbaren Behandlungsabschnitte, an denen der Nichtarzt mitgewirkt hat (z.B. Operationen).
Im vorliegenden Fall erschlich sich der ehemals bei dem beklagten Krankenhaus als Arzt angestellte Mitarbeiter durch Vorlage falscher Zeugnisse eine Approbationsurkunde. Auf Basis dieser Urkunde wurde er als (Nicht-)Arzt im Hause der Beklagten tätig. Nachdem diese Urkundenfälschung bekannt wurde, klagte die Krankenkasse gegen das Krankenhaus und forderte die gesamte Vergütung für die Behandlungen, an denen der Nichtarzt mitgewirkt hatte, zurück. Das LSG NRW (Urteil vom 17.12.2020, Az. L 16 KR 128/18) bestätigte diese Auffassung der Krankenkasse. Das Krankenhaus musste danach die gesamte Vergütung zurückzahlen. Die Revision war nun zumindest in dem Maße erfolgreich, als dass das BSG entschied, dass nur die Behandlungsteile zu kürzen seien, an denen der Nichtarzt mitgewirkt habe.
Dies wird damit begründet, dass wegen des im gesetzlichen Krankenversicherungsrecht geltenden Arztvorbehalts eine von einem Nichtarzt durchgeführte Krankenhausbehandlung nicht vergütet werden dürfe. Ein Verstoß gegen diesen Arztvorbehalt verletze zugleich das bei jeder Behandlung zu beachtende Qualitätsgebot. Die Approbation sei hier zwar notwendige Voraussetzung für die Ausübung des Arztberufes und spreche auch für eine medizinische Mindestqualifikation, fingiere letztere allerdings nicht. Bei tatsächlich fehlender Qualifikation werde das Qualitätsgebot verletzt, sodass ein Vergütungsanspruch entfalle. Eine Ausnahme von diesem Vergütungsausschluss gelte allerdings für eigenständige und abgrenzbare Behandlungsteile, an denen der Nichtarzt nicht mitgewirkt habe. Denn – so der 1. Senat – der Ausschluss des Vergütungsanspruchs diene allein der Einhaltung des Qualitätsgebots und solle keine darüber hinausgehende Sanktion des Leistungserbringers bewirken.