BSG-Entscheidungen zur Wirkung von § 8 PrüfvV

Am 12.06.2025 hat sich der 1. Senat des BSG in mehreren Entscheidungen zur rechtlichen Wirkung von § 8 PrüfvV geäußert. So hat das BSG die Entscheidung des LSG NRW vom 01.02.2024 (wir berichteten) grds. bestätigt. Dort hatte die Krankenkasse keine Leistungsentscheidung erlassen und dennoch nach § 9 PrüfvV aufgerechnet.

Das BSG führt hierzu aus, dass eine fehlende Leistungsentscheidung den Erstattungsanspruch der Krankenkasse zwar nicht per se ausschließe, allerdings sei die Krankenkasse mit Ablauf der Frist nach § 8 PrüfvV so zu stellen, als habe sie das Prüfverfahren nie eingeleitet. Daraus folge ein Beweiserhebungs- und Verwertungsverbot für diejenigen Beweismittel, die Gegenstände des Prüfverfahrens betreffen würden, so das BSG (Az. B 1 KR 8/24 R).

In einem weiteren Urteil (Az. B 1 KR 40/24 R) bestätigte der 1. Senat die Ausschlusswirkung von § 8 PrüfvV. Dort hatte die Krankenkasse in ihrer Leistungsentscheidung eine sekundäre Fehlbelegung gerügt, wollte aber im gerichtlichen Verfahren sodann eine primäre Fehlbelegung durchsetzen. Mit dieser Begründung sei die revisionsführende Krankenkasse ausgeschlossen, so das BSG laut Terminsbericht. Mit ihrer abschließenden Entscheidung habe die Krankenkasse allein eine sekundäre Fehlbelegung gerügt. Damit sei der im gerichtlichen Verfahren noch beachtliche Prüfgegenstand wirksam auf eine sekundäre Fehlbelegung beschränkt worden. Die abschließende Leistungsentscheidung beinhalte eine verbindliche Feststellung, welche der dem Krankenhaus mitgeteilten Prüfgegenstände von der Krankenkasse noch beanstandet werden. Hinsichtlich der anderen in dem Prüfauftrag einbezogenen Prüfgegenstände sei die Krankenkasse mit rechtlichen und tatsächlichen Einwänden ausgeschlossen. Dies folge aus der von § 8 S. 1 PrüfvV intendierten Verbindlichkeit der abschließenden Entscheidung und der damit angestrebten Filterwirkung des Prüfverfahrens mit dem Ziel, das Prüfverfahren insgesamt zu beschleunigen. Ähnliches lässt sich dem  letzten Urteil des 1. Senats zu dieser Thematik (Az. B 1 KR 22/23 R) entnehmen. Dort hatte die Krankenkasse nachträglich in mehreren Abrechnungen den OPS 8-981 (neurologische Komplexbehandlung des Schlaganfalls) gerügt. Nur in einem Fall lag eine Prüfung des MD vor. Im Übrigen hatte die revisionsführende Krankenkasse mit ihrer abschließenden Leistungsentscheidung keine Beanstandungen in dieser Hinsicht erhoben, sodass sie nach Auffassung des 1. Senats im nachfolgenden Gerichtsverfahren nach § 8 S. 1 PrüfvV mit dem Einwand der fehlerhaften Kodierung in diesen Fällen nun ausgeschlossen sei.

Diese Informationen sind dem aktuellen Terminsbericht des BSG entnommen. Sobald die schriftliche Urteilsgründe vorliegen, werden wir diese sichten und den Einzelfall zu den jeweiligen Entscheidungen bei Bedarf nochmals gesondert darstellen.

#PrüfvV     #Leistungsentscheidung     #Präklusion     #Ausschlussfrist