§ 8 PrüfvV ist Präklusionsregelung – Revision zum BSG zugelassen
Mit Urteil vom 01.02.2024 bestätigt das LSG NRW (Az. L 5 KR 357/22), dass es sich bei § 8 S. 3 PrüfvV um eine materiell-rechtliche Präklusionsregelung handelt. Ausdrücklich hat das LSG aber die Revision zum BSG zugelassen.
Im Klageverfahren berief sich das klagende Krankenhaus darauf, dass es von der beklagten Krankenkasse zu keiner Zeit eine Leistungsentscheidung gemäß § 8 PrüfvV erhalten hätte. Da keine Leistungsentscheidung vorliegen würde, habe die Krankenkasse nicht nach § 9 PrüfvV aufrechnen können. § 9 PrüfvV legitimiere die Aufrechnung u.a. für den Fall, dass eine Leistungsentscheidung gemäß § 8 PrüfvV vorliege. Da die dortige Frist nun verstrichen sei, könne die Beklagte im Übrigen nicht mehr mit der Begründung ihrer Rechnungskürzung gehört werden, so das Krankenhaus.
Dem stimmt der 5. Senat des LSG NRW zu. § 8 PrüfvV sei das Pendant zu § 7 PrüfvV (wir berichteten), wonach das Krankenhaus zur Beschleunigung des Prüfverfahrens die Unterlagen fristgerecht vorlegen müsse. Sofern sich das Krankenhaus an diese Vorgabe halte, müsse im Gegenzug auch die Krankenkasse die Obliegenheit treffen, zur Beschleunigung des Prüfverfahrens binnen einer Frist zu entscheiden. Wird diese Frist versäumt, so sei die Krankenkasse mit allen erforderlichen Handlungen zur Durchsetzung oder Abwehr eines Anspruchs ausgeschlossen – so das LSG NRW.
Offen bleibt in der vorliegenden Konstellation die Frage, wie damit umzugehen ist, wenn die Krankenkassen im laufenden Klageverfahren die Begründung ihrer Leistungsentscheidung ändern. Das SG Gelsenkirchen hält dies gemäß § 8 PrüfvV für ausgeschlossen (wir berichteten; so auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 23.10.2023, Az. L 4 KR 35/21).
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