BSG: PrüfvV nicht auf sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung anwendbar

Das Bundessozialgericht hat mit seinem Urteil vom 23.05.2017 (Az. B 1 KR 24/16 R) die Unterschiede und Abgrenzungen zwischen Auffälligkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung allgemein und in Bezug auf die zum 01.01.2016 eingeführte Änderung des § 275 Abs. 1c SGB V erneut aufgegriffen und hieran erläutert, dass die Regelungen der PrüfvV, d.h. der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) nicht auf die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit anwendbar seien. In dem Verfahren, in dem es im Rahmen einer Sprungrevision um die Voraussetzungen für die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V ging, erfolgte eine Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit in Bezug auf die Anzahl der abgerechneten Beatmungsstunden. Das Sozialgericht Marburg hatte dem klagenden Krankenhaus die Vergütung der Aufwandspauschale zugesprochen, das Bundessozialgericht in dem Urteil vom 23.05.2017 mit dem bereits bekannten Argument versagt, die Aufwandspauschale sei auf den Anspruch der Auffälligkeitsprüfung wegen Unwirtschaftlichkeit beschränkt. Dies ergäben Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Zweck der Prüfungen.

Prüfgegenstände der PrüfvV seien durch § 275 Abs. 1c SGB V vorgegeben und ausschließlich auf die sogenannten Auffälligkeitsprüfungen beschränkt. Bis zur Gesetzesänderung zum 01.01.2016 seien von dem Anwendungsbereich des Anspruchs auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V nur Auffälligkeitsprüfungen umfasst. Auffälligkeitsprüfungen seien Abrechnungsprüfungen bei Auffälligkeit und Unwirtschaftlichkeit, d.h. Prüfungen von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, wobei sich die Auswahl der Prüffälle nach den in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V aufgeführten Anhaltspunkten richten könne. Eine gutachterliche Stellungnahme des MDK sei demnach einzuholen, wenn es Auffälligkeiten aus Art, Schwere, Dauer, Häufigkeit der Erkrankung oder den Krankheitsverlauf ergeben. Daneben gehöre die Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung bei Auffälligkeiten zum gleichen Regelungskontext und stelle keine eigenständige, abweichende Regelung dar. Sie folge letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich i.S. von § 12 SGB V behandelt und deshalb die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist.

Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung betreffe dagegen die Erfüllung der gesetzlichen und untergesetzlichen Informations- und Abrechnungsvorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage. Hierdurch verschaffe das Krankenhaus der Krankenkasse erst Kenntnis vom abrechnungsrelevanten Behandlungsgeschehen unter Anwendung der hierauf bezogenen Abrechnungsregelungen. Maßgeblich seien die nach § 301 SGB V zu übermittelnden Daten, mit denen der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und Krankenkasse Rechnung getragen werden soll. Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit entspreche dem von § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V berufene Regelungssystem des Bürgerlichen Rechts. Die textliche Fixierung (Rechnung) einer Entgeltforderung müsse erkennen lassen, in welcher Höhe der jeweilige Betrag für welche Leistung verlangt werde, um eine sachgerechte Überprüfung durch den Schuldner zu ermöglichen. Es bedürfe daher der Transparenz von Datentransfers und –nutzung unter Achtung des Gebots der informationellen Selbstbestimmung des versicherten Patienten. Der Senat stellt klar, dass es keinen Schutz der Krankenhäuser bei unvollständigen oder unzutreffenden Angaben über das tatsächliche Behandlungsgeschehen gebe, dies sogar als strafrechtlich relevant angesehen werden könne.

Die Neuregelung der Prüfung gem. § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V gelte für Krankenhausbehandlungen, die ab dem 01.01.2016 oder später beginnen. Die Neuregelung sehe als Prüfung nunmehr jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses an, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Hierdurch werde nach der Auffassung des Senates der Anwendungsbereich des Anspruches auf Aufwandspauschale und auch der Anwendungsbereich der Prüffrist nach § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V erweitert, was zu Lasten der Versichertengemeinschaft die Aufdeckung von Falschkodierungen massiv erschwere. Die Neuregelung stelle daher einen klaren Schnitt zwischen Krankenhausbehandlungen dar, die bis zum Ablauf des 31.12.2015 begonnen wurden und solchen, die erst vom 01.01.2016 an erfolgten. Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeitskontrolle werde dadurch jedoch nicht verlassen, dass die Krankenkasse nun unter Mitwirkung des MDK überprüft, ob das Krankenhaus für die Abrechnung pflichtgemäß zutreffende Tatsachen mitgeteilt hat. Es könnten auch faktisch Überschneidungen zwischen beiden Prüfregimen vorkommen dadurch, dass sachlich-rechnerische Unrichtigkeiten „Auffälligkeiten“ im Rechtssinne bewirken können. Der Rechtsbereich des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit werde dadurch allerdings nicht beschränkt. Im Übrigen sei der Prüfanlass der „Auffälligkeit“ weit zu verstehen und könne nicht im Vorhinein mit Blick auf das Ziel der Auffälligkeitsprüfung auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit eines im Tatsächlichen korrekt kodierten Behandlungsgeschehens reduziert werden. Vor Einschaltung des MDK und dessen Einsicht in die Behandlungsunterlagen sei es oft nicht ersichtlich, ob die Auffälligkeit auf Unwirtschaftlichkeit oder unzutreffenden Sachverhaltsangaben oder fehlerhafter Subsumption beruhe. Ergäben sich auch nur die geringsten Anhaltspunkte dafür, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggfs. -pflichten für die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte, treffe das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der Krankenkasse zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhaltes mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen keine weitergehenden Mitverteilungspflichten ergäben. In der Gesetzeslage bis zum 01.01.2016 gäbe es demnach auch keine Prüfeinschränkung der Beweismittel. Alle zulässigen Beweismittel stehen zur Prüfung des Teilbereiches der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung zur Verfügung, auch die Überprüfung durch den MDK. Insofern ergebe es keinen rechtlich tragfähigen Grund, für diesen Prüfbereich Beweisverwertungsverbot mit der Folge zu postulieren, das Zahlungen aufgrund etwa von solchen Abrechnungen des Krankenhauses, die auf unzutreffenden Tatsachenangaben beruhen, ab sechs Wochen nach Rechnungslegung ohne Prüfauftrag mangels Verwertbarkeit der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses regelmäßig unkorrigiert blieben.

Anmerkung: Der Senat hat zwar mit der vorliegenden Entscheidung die Auffälligkeitsprüfung und die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung näher hinsichtlich Entstehungsgeschichte und gesetzgeberischer Intention bzw. Konzeption beleuchtet; hinsichtlich der Änderung von § 275 Abs. 1c SGB V zum 01.01.2016 hat der Senat allerdings lediglich die Erweiterung der Anwendungsbereiche der Aufwandspauschale und der Prüffrist ausdrücklich erwähnt. Eine Erweiterung der Anwendung der PrüfvV auf alle Prüfungen und damit auch der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nimmt der Senat jedoch gerade nicht an, da er – Rn 30 – explizit darauf hinweist, dass sich in den Gesetzesmaterialien und im Gesetz zu § 17c Abs. 2 KHG keine Anhaltspunkte dazu fänden, dass § 275 Abs. 1c SGB V auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erfassen müsse.