top of page
AutorenbildDr. med. Inken Kunze

BSG: Verschlüsselung in der Hauptdiagnose sowie Verwirkung bei Rechnungskorrektur

Das BSG hat sich mit Urteil vom 05.07.2016 – B 1 KR 40/15 R zur Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei zwei oder mehr therapierten Diagnosen und zum Verwirkungstatbestand bei korrigierten Vergütungsrechnungen geäußert. Auf die Revision der beklagten Krankenkasse wurde das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück verwiesen; zu entscheiden ist nun jedoch nur noch über die Höhe des weitergehenden, per Rechnungskorrektur geltend gemachten Nachforderungsbetrages. Die Nachberechnung war nicht verwirkt. Die Klägerin war nach dem Grundsatz von Treu und Glauben nicht daran gehindert, ihren – der Höhe nach noch zu klärenden – Restzahlungsanspruch gegenüber der Beklagten im Mai 2011 geltend zu machen. Eine Verwirkung als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung setze voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechtes während eines längeren Zeitraumes unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalles und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Ein Verwirkungsverhalten werde zwar vom Senat bei vorbehaltloser Erteilung einer nicht offensichtlich unschlüssigen Schlussrechnung des Krankenhauses gesehen. Eine im Weiteren erforderliche Vertrauensgrundlage entstehe allerdings in der Regel erst dann, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im gerade laufenden noch im nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der Krankenkasse geltend macht. Krankenhaus und Krankenkasse arbeiteten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammen, eine gegenseitige Rücksichtnahme sei zu erwarten. Die Krankenkasse sei auf tragfähige Berechnungsgrundlagen angewiesen und müsse sich grundsätzlich auf die „Schlussrechnung“ eines Krankenhauses schon in ihrem laufenden Haushaltsjahr verlassen können. Einzubeziehen sei aber auch das anzuerkennende Interesse der Krankenhäuser, hinsichtlich aller in einem laufenden Haushaltsjahr ermittelten Schlussrechnungen noch effektiv Nachprüfungen in einem angemessenen zeitlichen Rahmen vornehmen zu können. Würde man ausschließlich auf das laufende Haushaltsjahr abstellen, hätte dies zur Folge, dass die Krankenhäuser, je später im Jahr Schlussrechnungen erfolgten, desto weniger Zeit zur Korrektur hätten. Insofern sei der für die Vertrauensgrundlage zugrunde zu legenden Zeitraum das gerade laufende und das noch nachfolgenden volle Haushaltsjahr der Krankenkasse.

Ob das klagende Krankenhaus die Nachforderung unter Berücksichtigung der gastroösophagealen Refluxkrankheit mit Ösophagitis (K21.0) oder der gleichfalls vorliegenden und auch während der stationären Behandlung behandelten Radiusfraktur (S52.30) als Hauptdiagnose berechnen durfte hänge davon ab, welche der beiden behandlungsbedürftigen Diagnosen nach objektiven Maßstäben den größeren Ressourcenverbrauch ohne Berücksichtigung der zeitlichen Abfolge der stationären Behandlung hervorrief. Es komme dabei auf eine nachträgliche „Analyse“ entsprechend der Hauptdiagnosedefinition an und nicht auf subjektive oder objektiv erzielbare Einweisungs- oder Aufnahmediagnosen.

Comments


NEWSLETTER ABONNIEREN

Ich willige in die Verarbeitung meiner Daten gemäß der Datenschutzerklärung ein.

Wenn Sie den auf der Webseite angebotenen Newsletter beziehen möchten, benötigen wir von Ihnen eine E-Mail-Adresse. Diese Daten verwenden wir ausschließlich für den Versand der angeforderten Informationen und Angebote.

Als Newsletter Software wird Newsletter2Go verwendet. Ihre Daten werden dabei an die Newsletter2Go GmbH übermittelt. Newsletter2Go ist es dabei untersagt, Ihre Daten zu verkaufen und für andere Zwecke als für den Versand von Newslettern zu nutzen. Newsletter2Go ist ein deutscher, zertifizierter Anbieter, welcher nach den Anforderungen der Datenschutz-Grundverordnung und des Bundesdatenschutzgesetzes ausgewählt wurde.

Weitere Informationen finden Sie hier: https://www.newsletter2go.de/informationen-newsletter-empfaenger/

Die erteilte Einwilligung zur Speicherung der Daten, der E-Mail-Adresse sowie deren Nutzung zum Versand des Newsletters können Sie jederzeit widerrufen, etwa über den "Abmelden"-Link im Newsletter.

Die datenschutzrechtlichen Maßnahmen unterliegen stets technischen Erneuerungen. Aus diesem Grund bitten wir Sie, sich  in regelmäßigen Abständen durch Einsichtnahme in unsere Datenschutzerklärung zu informieren.

NEWS ARCHIV

bottom of page