SG München: Fachfremde Leistungen einer Gynäkologin bei Kinderwunschbehandlungen

Das SG München bestätigte mit Urteil vom 05.07.2023 (Az. S 38 KA 108/21) unter Verweis auf die diesbezügliche Rechtsprechung des BSG die sachlich-rechnerische Richtigstellung der beklagten KV bei einer Gynäkologin mit der Zusatzbezeichnung „Medizinische Genetik“. Damit muss die klagende Praxis an die KV eine Nachforderung in Höhe von 34.622,57 € zahlen.

Es handele sich um eine fachfremde Leistung, wenn die Gynäkologin der Praxis im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung am Mann eine Chromosomenanalyse nach mehrfach fehlgeschlagener Schwangerschaft durchführe, stellt das SG München im Urteil fest. Die Zusatzbezeichnung „Medizinische Genetik“ der Gynäkologin ändere an dieser Bewertung nichts. Das BSG habe am 15.07.2020 (Az. B 1 KA 19/19 R) entschieden, dass die Fachgebietsgrenzen weder durch die persönliche Qualifikation des Arztes noch durch Sondergenehmigungen der KV noch durch die berufsrechtliche Befugnis zum Führen einer Zusatzbezeichnung erweitert werden würden.

Die Chromosomenanalyse durch die Gynäkologin als fachfremde Leistung stünde auch im konkreten Fall nicht in einem derart engen medizinisch-fachlichen Zusammenhang mit einer gebietskonformen Leistung, dass die Nichterbringung der Chromosomenanalyse die gebotene fachgebietsbezogene Leistung entwerten oder ihr Erfolg gefährdet werden würde (sog. Adnexleistungen). Hieran ändere auch nichts der Beschluss des Bewertungsausschusses aus seiner 432. Sitzung, in dem Adnexleistungen aus der Reproduktionsmedizin (z.B. GOP 08520 EBM – Beratung des Ehepaares) auf dem Behandlungsausweis des Mannes für abrechenbar erklärt würden. Nach Auslegung des SG München setzen diese Adnexleistungen für Gynäkologen immer die Abrechnung der GOP 08540 EBM [Gewinnung und Untersuchung(en) des Spermas] voraus.

Im Ergebnis ist die Entscheidung für die klagende Praxis teuer, aber auch vermeidbar gewesen. Laut der Entscheidungsgründe waren in der Praxis auch Humangenetiker tätig, die wiederum problemlos – fachgebietskonform – die Chromosomenanalyse beim Mann hätten durchführen können. Diese Entscheidung belegt nochmals, dass es für die Abrechnung einer Leistung nicht allein auf die ärztlichen Fähigkeiten ankommt, sondern maßgeblich die Einhaltung der (formellen) Abrechnungsvorschriften ist.

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