Narkose „im Rahmen“ einer Kataraktoperation muss bis zum Ende aufrechterhalten werden -GOP 31822 EBM
Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 15.07.2020 (Az. B 6 KA 15/19 R) entschieden, dass eine Narkose nach der GOP 31822 EBM-Ä nur abrechenbar ist, soweit sie „im Rahmen“ einer Operation aufrechterhalten wird.
Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung hatte im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Bescheide nur 10% der abgerechneten Leistungen mit dieser EBM vergütet und setzte stattdessen die GOP 31831 EBM-Ä an. Sie begründete dies damit, dass sich im Rahmen einer durchgeführten Plausibilitätsprüfung der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes als nicht plausibel erwiesen habe. Die Klägerin rechnete an einzelnen Tagen 22 bzw. 16 Leistungen der entsprechenden GOP ab, was zu einer rechnerischen Gesamttagesarbeitszeit von 23 bzw. 17 Stunden geführt habe. Dabei legte die KV zur Berechnung eine Prüfzeit von 53 Minuten je Leistung zu Grunde. Die Klägerin wandte dagegen ein, dass in ihrem Fall diese Prüfzeit unrealistisch sei, da sie mit erfahrenen Operateuren zusammenarbeite und so lediglich zehn Minuten für die jeweilige Narkose benötigte. Es könne von ihr nicht verlangt werden, die Narkose weiter aufrecht zu erhalten, obwohl eine kurze Narkose ausreichend sei, damit der Patient die im Auge zu platzierende Anästhesie toleriert, die wiederum für den eigentlichen augenchirurgischen Eingriff notwendig ist. Die Klägerin war der Ansicht, dass sie damit bereits den Tatbestand der GOP 31822 EBM-Ä erfüllt habe, sodass ihr die daraus resultierende Vergütung gegenüber der Beklagten zustehen würde.
Das BSG hingegen wies die Revision der Klägerin ab. Es stellte klar, dass die Einlassungen der Klägerin nicht dafür geeignet waren, eine Plausibilität ihrer Leistungsansätze zu begründen. Die daraufhin gebotene weitere Prüfung der KV führte dann in rechtlich nicht zu beanstandender Weise zu dem Ergebnis, dass vorliegend lediglich die GOP 31831 EBM-Ä („Einleitung und Unterhaltung einer Analgesie und/oder Sedierung während eines operativen oder stationsersetzenden Eingriffs nach der Nr. 31351“) abzurechnen gewesen sei. Eine Abrechnung der GOP 31822 EBM-Ä komme bereits deshalb nicht in Betracht, weil diese nicht „im Rahmen“ der hier vorliegenden Kataraktoperation erbracht worden sei. Denn die zeitliche Dimension des Merkmals „im Rahmen“ ergebe sich aus dem Wortlaut der GOP in Verbindung mit den normativ vom Bewertungsausschuss festgelegten Kalkulations- und Prüfzeiten. Diese ließen im vorliegenden Fall nach Ansicht des BSG lediglich den Schluss zu, dass die Narkose zur Abrechenbarkeit der GOP 31822 EBM-Ä während der Dauer der gesamten Kataraktoperation aufrecht erhalten werden müsse. Da dies aber unstreitig nicht der Fall war, durfte die Beklagte die GOP 31822 EBM-Ä streichen und diese durch die GOP 31831 EBM-Ä ersetzen.