BSG: Fachgebietsgrenzen für ambulante Operationen entsprechend der geltenden Weiterbildungsordnung

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 31.05.2016 (Az. B 1 KR 39/15 R) die Vergütung präoperativer Laborleistungen und der gynäkologischen Grundpauschale (jeweils nach EBM) von der im AOP-Vertrag geforderten Angehörigkeit zum Fachgebiet abhängig gemacht, was sich wiederum dynamisch nach der zur Zeit der Leistungserbringung aktuell geltenden Weiterbildungsordnung richte. Die bei der Beklagten Versicherte war zur ambulanten therapeutischen Kürettage in das Krankenhaus der Klägerin überwiesen worden. Im Streit standen maßgeblich die Vergütung der Grundpauschale (EBM 08211) sowie die präoperativen Laboruntersuchungen. Das BSG befand hierzu, dass kein Anspruch auf Vergütung der präoperativen Laboruntersuchungen der Versicherten zustand, da das Krankenhaus zwar für die Erbringung der abgerechneten präoperativen Laboruntersuchung als Plankrankenhaus zugelassen war, und dies auch für die medizinischen Fachgebiete Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie die Funktionseinheit Laboratoriumsmedizin galt. Die Erbringung von Leistungen der Laboratoriumsmedizin sowie die diesbezüglichen abteilungsbezogenen Leistungsbereiche sind allerdings nicht in der Anlage 1 des AOP-Vertrages aufgeführt, anders als die durchgeführte ambulante therapeutische Kürettage. Maßgeblich für die Vergütungsfähigkeit sei, inwiefern zu dem Eingriff nach § 115b SGB V eine Berechtigung bestehe, ggfs. zusätzlich erforderliche, auf das eigene Fachgebiet bezogene diagnostische Leistungen im Krankenhaus durchführen zu lassen, soweit das Krankenhaus über die hierfür erforderlichen Einrichtungen verfügt. Diese Leistungen können mit den Krankenkassen nach Maßgabe der Abrechnungsbestimmungen des EBM und des § 7 AOP-Vertrag abgerechnet werden. Fachgebiet für die therapeutische Kürettage sei die Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Nach der seinerzeit in Niedersachsen geltenden Weiterbildungsordnung nebst den sie erläuternden Richtlinien für die Fachgebietsgrenzen habe es sich bei den abgerechneten Laboruntersuchungen der Gerinnungs- und Hämatologiewerte allerdings um Werte der klinischen Chemie gehandelt, bezogen auf das Fachgebiet der Frauenheilkunde und Geburtshilfe jedoch nicht um fachgebietsbezogene Leistungen. Die Durchführung der Laboruntersuchung selbst sei nicht vom Weiterbildungsinhalt gedeckt. Umfasst seien lediglich Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Indikationsstellung, sachgerechten Probengewinnung und -behandlung für die Laboruntersuchungen einschließlich der Grundlagen zytodiagnostischer Verfahren sowie Einordnung der Ergebnisse in das jeweilige Krankheitsbild. Darüber hinaus sei auch nicht der Abrechnungstatbestand der Grundpauschale erfüllt gewesen. Hierzu hätte neben den von der Konsultationspauschale erfassten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten in demselben Behandlungsfall mindestens ein weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erfolgen müssen. Ein weiterer Patientenkontakt am Operationstag nach einem vorangegangenem Arzt-Patienten-Kontakt am präoperativen Tag reiche hierfür nicht aus, da neben der räumlichen und zeitgleichen Anwesenheit von Arzt und Patient eine direkte Interaktion Voraussetzung sei.