Doppelte Kodierung OPS 5-059.g* möglich – Die Ausschlussfrist nach § 8 PrüfvV
Mit Urteil vom 01.12.2022 hat das SG Gelsenkirchen (Az. S 46 KR 1162/20) zum einen entschieden, dass der OPS 5-059.g* (Implantation eines Neurostimulators zur Stimulation des peripheren Nervensystems ohne Implantation einer Neurostimulationselektrode) pro implantierter Neurostimulationselektrode nach der DKR-2016 P005k kodiert werden kann. Zum anderen hat es ein Fristversäumnis der beklagten Krankenkasse angenommen, da diese die wesentliche Begründung ihrer ablehnenden leistungsrechtlichen Entscheidung nach § 8 PrüfvV im laufenden Klageverfahren ausgetauscht hatte.
Die Beteiligten stritten vor dem SG Gelsenkirchen über die Kodierung des OPS 5-5059.G0 und das damit ausgelöste Zusatzentgelt ZE139. Das klagende Krankenhaus kodierte den OPS und das ZE139 zweimal, da zwei Neurostimulatoren implantiert worden waren. Im Prüfverfahren lehnte der MD die doppelte Kodierung ab, da sie gegen den Grundsatz der monokausalen Kodierung verstoßen würde. Die Krankenkasse berief sich auf diese Begründung des MD in ihrer Leistungsentscheidung nach § 8 PrüfvV.
Im laufenden Klageverfahren holte die Krankenkasse sodann eine erneute Stellungnahme des MD ein, nachdem das Krankenhaus nochmals unter Verweis auf die DKR-2016 P005k ihre Kodierung rechtfertigte. Der MD lehnte die Kodierung des Krankenhauses nun ab, weil sie unwirtschaftlich sei.
Ohne Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens gab das SG Gelsenkirchen der Klage des Krankenhauses statt. Die doppelte Kodierung des OPS sei nach der DKR-2016 P005k zulässig. Danach könnten sog. multiple Prozeduren, welche auf Basis von Größe, Zeit oder Anzahl unterscheiden, allgemein so oft kodiert werden, wie sie während der Behandlungsphase durchgeführt werden würden. der OPS 5-059.G0 beziehe sich erkennbar auf die Implantation eines einzelnen Neurostimulators. Sofern mehrere Neurostimulationen eingepflanzt werden würden, sei daher nach der Kodierrichtlinie P005k die entsprechende Ziffer mehrfach anzusetzen.
Auf die im laufenden Verfahren aufgeworfene Frage der Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistung kam es für das SG Gelsenkirchen nicht mehr an. Mit dieser erst im Klageverfahren eingeführten Begründung sei die Krankenkasse gemäß § 8 Satz 3 und 4 PrüfvV ausgeschlossen, so die 46. Kammer. Diese Begründung sei nicht binnen 11 Monaten nach Einleitung des Prüfverfahrens dem Krankenhaus mitgeteilt worden. Aus § 8 PrüfvV folge eindeutig, dass die Krankenkasse nach Ablauf der Frist ihre Leistungsentscheidung nicht auf andere Gründe als die mitgeteilten stützen könne. Hintergrund der Vorschrift sei, dass das Krankenhaus in die Lage versetzt werden müsse, prüfen zu können, ob die Einlegung eines Rechtsbehelfs erfolgsversprechend sein könne. Es müsse daher nicht damit rechnen, dass im Klageverfahren die Begründung für die Kürzung der Rechnung ausgetauscht werde. Insgesamt gebiete das prüfrechtliche Beschleunigungsgebot eine strikte Handhabung der den Beteiligten jeweils auferlegten Pflichten und Fristen (unter Verweis auf SG Dresden, Urteil vom 24.06.2020, Az. S 38 KR 219/18; so auch SG Duisburg Urteil vom 09.11.2021, Az. S 60 KR 1558/18).
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