• Dr. med. Inken Kunze

BSG: Keine Vergütung, wenn Behandlung nicht dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entspricht

Die Einhaltung des Qualitätsgebotsgebots nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V und des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs. 1 SGB V sind Voraussetzung für einen Anspruch auf Krankenhausvergütung. Mit Urteil vom 08.10.2019 (Az. B 1 KR 2/19 R) hat das Bundessozialgericht einem Krankenhaus den Vergütungsanspruch versagt, das bei einem Versicherten mit COPD vom homogenen Lungenemphysemtyp endobronchiale Nitinolspiralen (Lungenvolumenreduktionsspulen – sog. Coils) implantiert hatte – obwohl zwischen Krankenhaus und Krankenkasse eine Vereinbarung über die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) nach § 6 Abs. 2 Satz 6 KHEntgG für das Jahr 2013 geschlossen worden war. Nach Auffassung des BSG handelte es sich bei Implantation von Coils im Jahr 2013 um eine Behandlungsmethode ohne ausreichende evidenzgesicherte Basis, da hierüber in Fachkreisen noch kein breiter Konsens bestand. Damit entsprach die Behandlung nicht dem Qualitätsgebot, das auch durch die NUB-Vereinbarung nicht außer Kraft gesetzt werde. Die Regelung der NUB-Vereinbarung lasse lediglich zu, für alle nicht durch eine Richtlinie des GBA verbotenen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden eine Vergütungshöhe zu vereinbaren. Eine Ermächtigung, eine vom GBA bislang nicht geprüfte Methode als mit dem Qualitätsgebot konform anzusehen, beinhalte die Regelung indes nicht. Nach dem Qualitätsgebot haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Hiernach muss die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) – außer bei sog. Seltenheitsfällen – die Behandlungsmethode befürworten und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens bestehen. Dies setze, so das BSG, im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode in ihrer Gesamtheit zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Der Erfolg müsse sich entsprechend der ständigen Rechtsprechung des BSG aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen und in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Anzahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein. Darüber hinaus konstatiert das BSG ganz grundsätzlich: Eine Krankenhausbehandlung, die nicht nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt und deshalb für den Patienten Schadensersatzansprüche sowie für den Krankenhausarzt strafrechtliche Konsequenzen nach sich zieht, müsse nicht von den Krankenkassen bezahlt werden.

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