• Dr. iur. Claudia Mareck

COVID 19 Krankenhausentlastungsgesetz: Gesetz für Krankenhäuser und andere Gesundheitseinrichtungen

Am 25.03.2020 wurde das Gesetz zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer Gesundheitseinrichtungen (COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz) im Bundestag in der zweiten und dritten Lesung beraten und beschlossen (BT-Drs. 19/18112). Über den ersten Entwurf vom 21.03.2020 berichteten wir. Der Gesetzesentwurf wurde von Bundesgesundheitsminister Spahn nachgebessert und in der nun vorliegenden Form angenommen. Der Ausschuss für Gesundheit empfahl bezogen auf die Regelungen für die Gesundheitseinrichtungen keine Änderungen (BT-Drs. 19/18151 und 19/18163). Das Gesetz trat am 28.03.2020 in Kraft.

Angekündigt war ein umfassender Schutzschirm für die Krankenhäuser, da die Häuser die Bettenkapazität erhöhen und hierfür u.a. planbare Eingriffe verschieben und zusätzliche intensivmedizinische Behandlungskapazitäten schaffen. Ziel des Gesetzes ist, Erlösausfälle sowie Defizite zu vermeiden und die Liquidität der Krankenhäuser sicherzustellen.

Maßnahmen für Krankenhäuser

Das Gesetz sieht folgende Maßnahmen für die Krankenhäuser durch Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und des SGB V vor:

Ausgleich des Erlösausfalls für planbare Aufnahmen, Eingriffe und Operationen von Krankenhäusern (§ 21 Abs. 1 bis 4 und Abs. 7 KHG):

560,- EUR als tagesbezogene Pauschale je fehlendem Fall

Soweit zugelassene Krankenhäuser zur Erhöhung der Bettenkapazität für die Versorgung von SARS-CoV-2-infizierten Patienten planbare Aufnahmen, Operationen und Eingriffe verschieben oder aussetzen, werden diese Defizite aus Mitteln der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds ausgeglichen und später aus dem Bundeshaushalt refinanziert. Die Häuser erhalten einen Pauschalbetrag, welcher sich danach richtet, wie stark die Zahl der täglich aktuell vollstationär oder teilstationär Behandelten von der Zahl der im Jahr 2019 täglich Behandelten abweicht. Die Ermittlung des Betrages erfolgt 2-stufig:

Zunächst bilden die Häuser ihren durchschnittlichen Referenzwert der täglich voll- und teilstationär behandelten Patienten im Jahr 2019. Von diesem Referenzwert wird seit dem 16.03.2020 (zunächst bis zum 30.09.2020) täglich die Zahl der voll- und teilstationär Behandelten abgezogen. Ist das Ergebnis größer als Null, wird die Zahl mit 560,- EUR als tagesbezogene Pauschale multipliziert.

Den durch die Krankenhäuser individuell berechneten Betrag (Referenzwert minus behandelte Patienten mal Pauschale) melden die Krankenhäuser wöchentlich mit einer Aufstellung nach Kalendertagen an die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, welche die aufsummierten Beträge landesbezogen an das Bundesamt für Soziale Sicherung meldet. Dieses überweist den Betrag an die Länder zur Weiterleitung an die Krankenhäuser. Zur zeitnahen Umsetzung kann das Land unmittelbar nach Inkrafttreten des Gesetzes Abschlagszahlungen beim Bundesamt für Soziale Sicherung beantragen.

Die Ausgleichszahlungen verbleiben dauerhaft bei den Krankenhäusern, sie gehen nicht in den Gesamtbetrag oder die Erlösausgleiche ein.

Das Nähere zum Verfahren des Nachweises der Zahl der voll- und teilstationär behandelten Patienten regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) spätestens 14 Tage nach Inkrafttreten des Gesetzes. Das Gesetz tritt einen Tag nach seiner Veröffentlichung in Kraft.

aktuell: Ausgleichzahlungsvereinbarung am 02.04.2020 in Kraft getreten (wir berichteten).

Handlungsempfehlung:

Für den Zahlungsfluss sind die Krankenhausplanungsbehörden der Länder Dreh- und Angelpunkt, so dass sich eine enge Abstimmung zum Vorgehen bzw. Meldeverfahren empfiehlt. Damit zeitnah Zahlungen an die Krankenhäuser erfolgen können, ist zu erwarten, dass die Behörden unmittelbar Abschlagszahlungen beim Bundesamt für Soziale Sicherung beantragen werden. Die Häuser haben sodann die Ausgleichspauschalen wöchentlich zu melden sowie in den nächsten zwei Wochen im Blick zu halten, welche Vorgaben die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene (DKG und GKV-SV) zum Nachweis treffen. Auch hierüber werden wir berichten. Eine genaue Dokumentation zur Freihaltung der Betten (Absagen gegenüber Patienten etc.) nehmen die Häuser nach diesseitigem Kenntnisstand bereits vor. Dies ist dringend auch weiterhin anzuraten.

Ob die pauschal gewährten 560,- EUR je Bett und Tag ausreichen werden, die Krankenhäuser durch die COVID-19-Krise wirtschaftlich zu tragen, ist fraglich. Es besteht gesetzlich die Verpflichtung, den Zweck des KHG, die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser zu gewährleisten (§ 1 Abs. 1 KHG), zu erfüllen. Dazu müssen die Krankenhäuser leistungsgerechte Erlöse erhalten, § 4 Nr. 2 KHG. Reicht der avisierte Betrag nicht aus, wird er auf der Grundlage der Verordnungsermächtigung des BMG (s. unten) zu erhöhen sein. Erfolgt dies nicht, verbleibt den Häusern etwaig ein gesonderter Anspruch aus öffentlich-rechtlicher Erstattung.

Die Pauschale federt eine etwaige verminderte Fallschwere in belegten Betten nicht ab. Ausfälle bei Wahlleistungen werden nicht kompensiert. Die für den Jahresabschluss 2019 erforderlichen Lageberichte, welche die Änderungen der Vermögens-, Finanz- und Ertragslage enthalten, erfordern komplexe Planungsrechnungen.

Da die Regelung nur für planaufgenommene Krankenhäuser gilt, ist sie nicht auf reine Privatkliniken mit Zulassung nach § 30 GewO oder Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V (vgl. für Letztere unten: Ausgleichzahlungen nach § 111d SGB V) anwendbar. Für Privatkliniken sind ggfs. auf Landesebene getroffene Maßnahmen einschlägig. Beispielsweise hat Bayern am 24.03.2020 im Rahmen des Notfallplans für die Corona-Pandemie eine Allgemeinverfügung zur Bewältigung erheblicher Patientenzahlen in Krankenhäusern erlassen. In diesem Zusammenhang ist zu prüfen, inwiefern bundesrechtliche Kompetenzen, die z.B. durch das Infektionsschutzgesetz eröffnet sind, ausgeübt wurden.

Förderung von Intensivbetten (§ 21 Abs. 5 KHG): 50.000,- EUR je Bett

Für zusätzlich mit Genehmigung der Krankenhausplanungsbehörde geschaffene oder vorgehaltene Intensivbetten mit medizinischer Beatmungsmöglichkeit erhalten die Krankenhäuser einen bundeseinheitlichen Bonus, der aus dem Gesundheitsfond vorfinanziert, später aus dem Bundeshaushalt refinanziert wird. Der Bonus wird für jedes zum bisherigen Bettenbestand zusätzlich aufgestellte Intensivbett oder umgewidmete Intensivbett aus anderen Abteilungen gezahlt. Die maschinelle Beatmungsmöglichkeit ist zwingende Voraussetzung für die Förderung. Zusätzlich „sollen“ die Plätze über ein Monitoring mit gleichzeitiger Anzeige von Elektrokardiogramm, Sauerstoffsättigung und invasivem Druck sowie über Zugriffsmöglichkeiten auf Blutgasanalysegeräte verfügen.

Das Gesetz sieht für jedes bis zum 30.09.2020 zusätzlich aufgestellte oder vorgehaltene Intensivbett einen einmaligen Bonus je Bett von 50.000,- EUR vor (die Kalkulationen der Krankenhäuser liegen nach Angaben der DKG dagegen deutlich höher bei ca. 85.000,- EUR pro Bett).

Die Krankenhäuser nehmen den Bonus (zusätzliches Intensivbett mal 50.000,- EUR) in die Meldung an die Krankenhausplanungsbehörde zu den o.g. Ausgleichszahlungen aufgrund des Erlösausfalls durch Absage planbarer Eingriffe mit auf. Die Zahlungswege sind sodann identisch zu dem vorbeschriebenen Punkt. Zu Covid-19-bedingten Förderungen nach dem KHG führt das Land krankenhausbezogene Statistiken, welche an das BMG übermittelt werden.

Handlungsempfehlung:

Die Pauschale wird lediglich für von der Krankenhausplanungsbehörde genehmigte zusätzliche Intensivbetten mit Beatmungsplatz gewährt. Die Krankenhäuser sollten daher unverzüglich nach Aufstellung oder Umwidmung entsprechende Anträge bei der Planungsbehörde stellen.

Nachdem der von der DKG berechnete Betrag um 35.000,- EUR von dem festgelegten nach oben abweicht, ist der Betrag ggfs. im Rahmen der Verordnungsermächtigung des BMG (s. dazu unten) zu erhöhen.

Zuschlag in Höhe von 50,- EUR je Patient (§ 21 Abs. 6 KHG)

Zur pauschalen Abgeltung von Preis- und Mengensteigerungen insbesondere bei persönlichen Schutzausrüstungen erhalten zugelassene Krankenhäuser für Patienten, die in der Zeit zwischen dem 01.04.2020 und 30.06.2020 voll- oder teilstationär aufgenommen wurden, einen Zuschlag in Höhe von 50.- EUR je Patient. Die Abrechnung erfolgt gegenüber dem Patienten oder den Kostenträgern.

Der Zuschlag gilt für alle voll- und teilstationäre Fälle, also auch für diejenigen, bei denen keine persönliche Schutzausrüstung erforderlich ist.

Handlungsempfehlung:

Die voll- und teilstationären Fälle dokumentieren die Häuser sowieso. Dass der Zuschlag an die tatsächliche Fallzahl anknüpft, ist nach diesseitiger Ansicht missglückt, da jedes Krankenhaus gehalten ist, ausreichende Schutzausrüstung für den Ernstfall und einen Anstieg der Fallzahlen vorzuhalten. Werden die Häuser dann faktisch nicht in Anspruch genommen, wird die Vorfinanzierung nicht refinanziert.

Fixkostendegressionsabschlag (§ 4 Abs. 2a KHEntgG)

Die Behandlung von Covid-19-Patienten wird von der Erhebung des Fixkostendegressionsabschlags ausgenommen. Dies betrifft insbesondere Leistungen, bei denen der Kode U07.1! kodiert wird. Zusätzlich werden Leistungen ausgenommen, die aufgrund eines Verdachts von Covid-19 erbracht werden. Ferner wird in den krankenhausindividuellen Budgetverhandlungen die Möglichkeit geschaffen, zur Vermeidung unzumutbarer Härten einzelne Leistungen von der Erhebung des Abschlags auszunehmen. Im Ergebnis wird somit wieder die Regelung in Kraft gesetzt, die in der Vergangenheit für den Mehrleistungsabschlag galt. Für die Budgetverhaltung 2021 ist insgesamt zu berücksichtigen, dass das Jahr 2020 ein Ausnahmejahr ist und daher nicht repräsentativ sein kann.

Mehr- oder Mindererlöse (§ 4 Abs. 3 KHEntgG)

Für Mehr- oder Mindererlöse aufgrund einer Epidemie können die Vertragsparteien in der Budgetverhandlung auch nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums einen abweichenden Ausgleich vereinbaren. Wurden in einem Krankenhaus durch die Epidemie erheblich mehr Fälle behandelt, soll das Krankenhaus die dadurch entstehenden Mehrerlöse erhalten. Werden weniger Fälle behandelt, soll das Krankenhaus vor den negativen finanziellen Folgen der Epidemie geschützt werden. Im Einzelfall können die Vertragsparteien vor Ort daher in beiden Fällen sachgerechte Ausgleichssätze auch nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums verhandeln. Für die Budgetverhaltung 2021 ist insgesamt zu berücksichtigen, dass das Jahr 2020 ein Ausnahmejahr ist und daher nicht repräsentativ sein kann.

Pflegeentgeltwert (§ 15 KHEntgG)

Der vorläufige Pflegeentgeltwert wird für die Berechnung von tagesbezogenen Pflegeentgelten ab dem 01.04.2020 von 146,55 EUR auf 185,- EUR erhöht. Damit soll die Liquidität der Krankenhäuser und die Möglichkeit zur Finanzierung von Pflegepersonal für eine steigende Anzahl von Covid-19-Patienten zusätzlich gestärkt werden. Nach Vereinbarung des Pflegebudgets erfolgt im Falle einer Unterdeckung der Pflegepersonalkosten des Krankenhauses eine Spitzabrechnung. Bei dieser werden die mit dem vorläufigen Pflegeentgeltwert erzielten Pflegeerlöse den tatsächlichen Pflegepersonalkosten gegenübergestellt. Bei einer Überdeckung erfolgt für das Jahr 2020 kein Ausgleich der überzahlten Mittel. Diese verbleiben vollständig beim Krankenhaus. Auch mit der Vereinbarung des Pflegebudgets für das Jahr 2020 wird kein Ausgleich der zusätzlichen Mittel aus dem vorläufigen Pflegeentgeltwert vorgenommen.

Verkürzung der Zahlungsfrist auf 5 Tage (§ 330 SGB V)

Die von den Krankenhäusern bis zum 31.12.2020 erbrachten und in Rechnung gestellten Leistungen sind von den Krankenkassen innerhalb von fünf Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen. Der Tag der Übergabe an ein Geldinstitut oder der Übersendung an das Krankenhaus gilt als Tag der Zahlung. Ist die Zahlung an einem Samstag, Sonntag oder einem gesetzlichen Feiertag fällig, ist der nächstfolgende Arbeitstag maßgeblich.

Handlungsempfehlung:

Die Regelung sichert die Liquidität der Krankenhäuser durch den aktuellen Ausfall im Rahmen planbarer Leistungen. Die Zahlungsfristen, die regelmäßig nach den Landesverträgen zwischen 14 und 21 Tagen liegen, verringern sich auf 5 Tage. Der Zahlungseingang sollte engmaschig überprüft werden.

MD-Prüfquote wird auf 5% gesenkt (§ 275c Abs. 2 Satz 1 SGB V)

Die maximal zulässige Prüfquote wird von bislang 12,5% auf 5% gesenkt. Die reduzierte Prüfquote gilt bereits für das erste Quartal 2020.

Handlungsempfehlung:

Es ist anzunehmen, dass die Prüfquote von 5% auch im ersten Quartal 2020 regelhaft noch nicht erreicht wurde, da sie erst für Rechnungen aus dem Jahr 2020 eingeführt wurde, die Krankenkassen vier Monate Zeit haben, die Rechnungsprüfung einzuleiten und die Prüfung durch den MD einige Wochen in Anspruch nimmt. Sollte die 5%-Hürde bereits überschritten sein, sind die darüber hinausgehenden Prüfaufträge von den jeweiligen Krankenkassen zu stornieren. Die Regelung hilft im Übrigen nicht, sofern Krankenkassen die Rechnungen von vornherein abweisen und z.B. über die Datenübermittlung beanstanden.

Aufhebung der Strafzahlung (§ 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V)

Der auf beanstandete Abrechnungen zu zahlende Aufschlag in Höhe von 10%, mindestens jedoch in Höhe von 300,- EUR, entfällt für die Jahre 2020 und 2021.

Handlungsempfehlung:

Die Abschaffung ist zu begrüßen. Maßgaben, wie mit ggfs. bereits geleisteten Strafzahlungen zu verfahren ist, enthält das Gesetz nicht. Nach diesseitiger Auffassung besteht in solchen Fällen ein Rückzahlungsanspruch des Krankenhauses.

Maßnahmen für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

Vollstationäre Behandlung durch Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (§ 22 KHG)

Die Länder können bestimmen, dass Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen solche Patienten vollstationär behandeln, die einer nicht aufschiebbaren akutstationären Krankenversorgung bedürfen. Die Einrichtung muss über einen Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V, einen Vertrag nach § 15 Abs. 2 SGB VI i.V.m. § 38 SGB IX oder einen Vertrag nach § 34 SGB VII verfügen. Damit müssen entweder ein Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen, entsprechende Verträge mit der gesetzlichen Renten- oder Unfallversicherung vorliegen oder die Einrichtung wird von der gesetzlichen Rentenversicherung selbst betrieben. Diese Einrichtungen gelten nach der Bestimmung durch das Land für die Behandlung dieser Patienten als zugelassenes Krankenhaus nach § 108 SGB V, sofern die Aufnahme vor dem 30.09.2020 erfolgte. Das Land kann auch Teile einer Vorsorge- und Reha-Einrichtung bestimmen. Die Vergütung erfolgt über Pauschalentgelte, über die sich die Vertragsparteien auf Bundesebene innerhalb von 30 Tagen nach Inkrafttreten des Gesetzes verständigen müssen. Es wird als sachgerecht erachtet, die Pauschale an das DRG-System anzulehnen.

Handlungsempfehlung:

Die Regelung überträgt die Entscheidungsgewalt den Ländern, so dass die jeweiligen landesrechtlichen Regelungen zu beobachten sind. Voraussetzung für die vollstationäre Behandlung ist die Bestimmung durch das Land. Wie dieses Verfahren erfolgt, ist zu klären. Die Festsetzung der Vergütungspauschale erfolgt dagegen auf Bundesebene, so dass die Einrichtungen auch dies im Blick haben müssen. Aktuell besteht auch nach dem Gesetz noch eine hohe Rechtsunsicherheit für die Vorsorge- und Rehabilitationskliniken.

Ausgleichszahlungen an Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (§ 111d SGB V)

Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen mit einem Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V erhalten Ausgleichzahlungen aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds. Die Höhe der Ausgleichzahlung ermittelt sich in einem zweistufigen Verfahren wie folgt:

Die Einrichtungen ermitteln zunächst als sog. Referenzwert die Zahl der im Jahresdurchschnitt 2019 pro Tag stationär behandelten Patienten der Krankenkassen. Von dieser Zahl wird tagesbezogen die Zahl der behandelten Patienten abgezogen, d.h. es werden ab dem 16.03.2020 täglich die behandelten Patienten gezählt, die von dem Referenzwert subtrahiert werden. Zu den berücksichtigungsfähigen Patienten zählen die stationär behandelten Kassenpatienten, die nach § 22 KHG Behandelten sowie die nach § 149 SGB XI oder § 39c SGB V zur Kurzzeitpflege Aufgenommenen. Ist das Ergebnis der Berechnung größer als Null, wird diese Zahl mit einer Pauschale multipliziert. Diese Pauschale beträgt 60% des mit den Krankenkassen vereinbarten tageweisen durchschnittlichen Vergütungssatzes der Einrichtung nach § 111 Abs. 5 SGB V. Der Gesetzgeber geht bei der Festlegung der 60% davon aus, dass die Fixkosten aufgrund beantragtem Kurzarbeiterentgelt deutlich gesunken sind.

Den ermittelten Betrag (Referenzwert minus täglich behandelte Patienten mal 60% der tagesbezogen vereinbarten Durchschnittspauschale) melden die Einrichtungen wöchentlich unter Angabe der tageweisen Auswertung an die Krankenhausplanungsbehörde oder an eine von dieser benannten Krankenkasse.

Das weitere Verfahren entspricht im Wesentlichen dem Verfahren bei den zugelassenen Krankenhäusern, so dass auf die obigen Ausführungen verwiesen wird. Besonderheiten: Das Nähere zum Verfahren regelt anstelle der DKG die für die Erbringer von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene. Können die Einrichtungen vorrangig Mittel aus Vergütungen oder Ausgleichzahlungen aus anderen Rechtsverhältnissen beanspruchen, sind erhaltene Mittel ggfs. zu erstatten.

Verordnungsermächtigung des BMG

Die o.g. Ausgleichzahlungen werden zunächst lediglich bis zum 30.09.2020 (Zuschlag für Schutzausrüstung: 30.06.2020) geleistet. Da das Ausmaß der Pandemie derzeit nicht abschätzbar ist, kann das BMG durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates

  • die Geltungsdauer der Ausgleichregelungen sowie der Möglichkeit der Länder, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen für die stationäre Behandlung zu bestimmen, einmalig um bis zu weitere sechs Monate verlängern

  • die Höhe der tagesbezogenen Ausgleichspauschale wegen freigehaltener Betten sowie die Höhe des Bonus für Intensivbetten abweichend festlegen

  • den Zeitraum, in welchem der Zuschlag von 50,-/Patient insbesondere für Schutzausrüstung gilt, über den 30.06.2020 hinaus verlängern oder den Betrag ändern.

Das Gesetz tritt am Tage nach seiner Verkündung in Kraft. Es wird am 26.03.2020 im Bundesrat beraten, ist jedoch nicht zustimmungspflichtig.

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