BSG: Keine Abrechnung von Beatmungsstunden bei Anwendung von HFNC

Das Bundessozialgericht hatte in zwei Entscheidungen am 30.07.2019 (Az. B 1 KR 13/18 R und B 1 KR 11/19 R) über die Abrechnung von Beatmungsstunden bei der Behandlung von Neugeborenen mit sog. High Flow Nasenkanüle (HFNC) zu entscheiden. In dem Verfahren B1 KR 13/18 R war ein Neugeborenes 2009 unmittelbar nach der Geburt zunächst mittels Tubus, sodann mittels Atemmaske beatmet worden; anschließend erhielt das Neugeborene Atemluft mithilfe einer an einen Beatmungsgerät angekoppelte Brille im Sinne einer HFNC. In dem Verfahren B1 KR 11/19 R war 2017 ein knapp 6 Monate alter Säugling mittels HNFC beatmet worden. In beiden Fällen wurden die kleinen Patienten intensivmedizinisch versorgt. Der 1. Senat des Bundessozialgerichts versagte in beiden Entscheidungen die Kodierung von Beatmungsstunden während der Zeit der Applikation von Atemluft über HFNC. Die Behandlung mit HFNC stelle keine Beatmung im Sinne der maßgeblichen Kodierregel DKR 1001 dar. Die maschinelle Beatmung setze bereits nach dem Wortlaut voraus, dass der Patient intubiert oder tracheotomiert sei oder – bei intensivmedizinisch versorgten Patienten – über ein Maskensystem beatmet werde. Dies sei bei der HFNC bereits nicht der Fall, da der kontinuierliche Luftstrom über eine Nasenbrille mit Schläuchen (Nasenkanülen) in die Nasenlöcher und von dort in den Nasen-Rachen-Raum geleitet werde. Zudem fehle es auch an einer notwendigen aktiven Unterstützung der Atemanstrengungen des passiven Patienten durch die Beatmungsmaschine; bei der HFNC leiste der Patient die Atemarbeit, er atme spontan. Auch wenn die Beatmungsmaschine sicherstelle, dass der Atemwegsdruck nie unter ein bestimmtes Niveau fällt, handele es sich damit nicht um eine maschinelle Beatmung. Darüber hinaus werde die Beatmung mittels HFNC auch nicht einer maschinellen Beatmung gleichgestellt, wie dies mit der Sonderregelung zu CPAP bei Neugeborenen und Säuglingen erfolge. Zwar umfasse der OPS-Kode 8-711 (maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen) seit der Version 2011 unter 8-711.4 auch die Atemunterstützung durch Anwendung von HFNC. HFNC und CPAP seien jedoch keine synonymen Begriffe. Zudem knüpfe die DKR 1001 selbst an die Form der Übertragung von Atemluft an, nicht jedoch an die Zielsetzung oder Funktionsweise der Atemunterstützung. Auf eine etwaige Vergleichbarkeit mit CPAP komme es daher nicht an. Schlussendlich habe auch keine Anwendung von HFNC zur Entwöhnung vorgelegen. Ohne vorangegangene maschinelle Beatmung (im Falle des 6 Monate alten Säuglings) könne keine Gewöhnung vorliegen; die DKR 1001 umfasse nach Wortlaut und Regelungssystem lediglich eine Entwöhnung von der maschinellen Beatmung. Im Falle des Neugeborenen fehle – bei vorangegangener maschineller Beatmung – die Feststellung, dass sich der Patient an die maschinelle Beatmung gewöhnt habe und daher die Fähigkeit eingeschränkt war, vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können. Anmerkung: In beiden Entscheidungen verweist der Senat erneut darauf, dass bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen die Vertragsparteien berufen seien, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen. Im Urteil B 1 KR 13/18 R erteilte der Senat der Möglichkeit einer (rückwirkenden) Klarstellung eine deutliche Absage unter Verweis auf „einfach- und verfassungsrechtliche Fragen“ der für das DIMDI mit PpSG eingeräumten Kompetenz, Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vorzunehmen sowie unter Abgrenzung der normenvertraglichen Regelungsbereiche „Kodierrichtlinien“ und „Diagnose- und Prozedurenschlüssel“. Unabhängig davon – jedoch in Zusammenhang mit den Auslegungen des BSG und der Landessozialgerichte zur Kodierung von Beatmungsstunden – haben die Selbstverwaltungspartner die DKR 1001 für 2020 grundlegend überarbeitet und unter anderem klare Regeln für die Berechnung von Beatmungsstunden mit Beatmungspausen unabhängig von der Phase einer Entwöhnung sowie für die Anwendung der HFNC geschaffen.