BSG: Voraussetzungen der Abrechnung von Akupunkturleistung bei chronischen schmerzerkrankten Patient

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 13.02.2019 (Az. B 6 KA 56/17 R) die Revision des klagenden Vertragsarztes gegen die nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung von Akupunkturleistungen zurückgewesen und die Anforderungen entsprechend der „Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten nach § 135 Abs. 2 SGB V“ konkretisiert. Bezüglich der Voraussetzungen zur Abrechnung der GOP 30790 bzw. 30791 EBM-Ä i.V.m. § 5 Abs. 1 Nr. 2 QV-A erfordere die Durchführung der Akupunktur eine Feststellung der Symptomatik bzw. Diagnose nach Anlage I Nr. 12 der RL Methoden, eine Überprüfung, dass vor der Akupunktur ein mindestens 6-monatiges ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall vorliegt, die Erstellung bzw. Überprüfung eines inhaltlich und zeitlich gestaffelten Therapieplans unter Einbeziehung der Akupunktur im Rahmen eines schmerztherapeutischen Gesamtkonzepts unter Beurteilung der bisher gegebenenfalls durchgeführten Maßnahmen und der bestehenden Therapieoptionen und die Durchführung einer standardisierten fallbezogenen Eingangserhebung (Eingangsdokumentation) zur Schmerzevaluation. Für die Auslegung von vertragsärztlichen Vergütungs- und Abrechnungsbestimmungen sei nach der ständigen Rechtsprechung auch des 1. Senates des BSG zur Vergütung von Krankenhausbehandlungen in erster Linie der Wortlaut der Regelung maßgeblich. Für die Wortlautauslegung medizinischer Begriffe, die in Gebührenordnungen zur Abrechnung ärztlicher Leistungen Verwendung finden, komme es dabei auf den medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch an (unter Hinweis auf BSG, Beschluss vom 19.07.2012, Az. B 1 KR 65/11 B, SozR 4 - 1500 § 160 a Nr. 32, Rn 18). Nur dann, wenn der Wortlaut zweifelhaft ist, sei Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Leistungstatbestände bzw. Abrechnungsregeln. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung komme bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen auch in Betracht, könne aber nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Darüber hinaus dürften Leistungsbeschreibungen aber weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (unter Hinweis auf zuletzt BSG, Urteil vom 16.05.2018, Az. B 6 KA 16/17 R, Rn 19). Das in der Richtlinie geforderte ärztlich dokumentierte Schmerzintervall könne sich zwar insofern auch aus der eigenen Dokumentation des Akupunkteurs zu Beginn der Akupunkturbehandlung ergeben; erforderlich sei aber zusätzlich eine „Überprüfung“, dass vor der Akupunktur ein mindestens 6-monatiges ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall tatsächlich vorliegt. Diese Überprüfung obläge dem durchführenden Arzt und entspräche nicht nur der Feststellung einer Symptomatik bzw. Diagnose, sondern beinhalte darüber hinaus die Überprüfung anhand anderer ärztlicher Dokumente aus vorangegangenen Konsultationen, gleich ob vom Akupunkteur oder von anderen ärztlichen Vorbehandlern. Darüber hinaus erfordere die Richtlinie auch die Erstellung eines Therapieplanes unter Einbeziehung der Akupunktur im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes und unter Beurteilung der bisher gegebenenfalls durchgeführten Maßnahmen, was voraussetze, dass sich der Akupunkteur in fachlich qualifizierter Form Kenntnisse über die ärztlichen Feststellungen des Vorbehandlers verschafft und diese auch bewertet hat. Eine bloße Befragung des Patienten durch den Akupunkteur zu Lokalisation, Stärke, Häufigkeit und Dauer der Schmerzen sei insoweit nicht ausreichend. Entsprechend der nach den Regelungen des Berufsrechtes erforderlichen Sorgfalt bei der ärztlichen Behandlung (Musterberufsordnung Ärzte bzw. Bundesmantelvertrag Ärzte) sowie der in der Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht entwickelten Maßstäbe bestehe eine Pflicht zu einem sachgerechten Umgang mit dem Behandlungsrisiko, so dass der zeitlich nachfolgend behandelnde Arzt organisatorisch für eine Vermeidung von Informationsdefiziten sorgen müsse. Insofern setze die Übernahme von Befunden eines Vorbehandlers voraus, dass diese zuverlässig übermittelt wurden, was zwar auch grundsätzlich telefonisch erfolgen kann (allerdings nur in unmittelbaren Kontakt zwischen den beteiligten Ärzten und nicht auf der Ebene des Hilfspersonals) oder – klassischer Weise – durch Übersendung eines Arztbriefes. Schlussendlich sei auch erforderlich, dass ein mindestens 6-monatiges Schmerzintervall unmittelbar vor Beginn der Akupunktur vorliegt, da nach einer systematischen Interpretation die Durchführung von Leistungen zur Akupunktur nur zulässig ist bei der Indikation „chronische Schmerzen der Wirbelsäule, die seit mindestens sechs Monaten bestehen“ und die Verwendung des Präsens „bestehen“ verdeutliche, dass zum Zeitpunkt des Beginns der Akupunktur aktuelle Schmerzintervalle von mindestens sechs Monaten feststellbar sein müssen. Zudem erlange auch die entstehungsgeschichtliche Auslegung Bedeutung, da der GBA die Anwendung von Akupunktur in den ersten sechs Monaten eines Schmerzintervalles ausschließen wollte, da Standardtherapiemethoden im Vergleich zu Akupunktur zwar statistisch betrachtet weniger wirksam, aber kostengünstiger sind und daher zuerst anzuwenden seien.