BSG: Vergütung vorstationärer Leistungen bei nachfolgender ambulanter Operation

Das BSG hat mit seinem Urteil vom 17.11.2015 (Az. B1 KR 30/14 R) die Vergütung vorstationärer Leistungen vor einer ambulanten Operation grundsätzlich bejaht. Allerdings muss die vorstationäre Untersuchung erforderlich gewesen sein. In dem hier zu entscheidenden Fall war vom Vertragsarzt bei Kniebinnenschaden nach Durchführung einer MRT-Untersuchung eine Krankenhausbehandlung verordnet worden. Das Krankenhaus hatte daraufhin die Versicherte untersucht, weitere radiologische und klinische Diagnostik durchgeführt und festgestellt, dass nur eine ambulante Operation notwendig war, welche sodann auch vier Tage später durchgeführt wurde.

Das BSG hat hierzu festgestellt, dass die Voraussetzungen der Vergütung der vor-stationären Leistung nach § 115a SGB V hinsichtlich der Abrechenbarkeit und auch der speziellen Anforderungen des § 115a SGB V erfüllt seien, Feststellungen zur Erforderlichkeit der vorstationären Untersuchung allerdings fehlten, weswegen der Rechtsstreit an das LSG zurückverwiesen wurde.

Die Abrechenbarkeit der vorstationären Behandlung sei insbesondere nicht bereits deswegen ausgeschlossen, weil sich an die vorstationäre Behandlung eine ambulante Operation nach Maßgabe des § 115b SGB V angeschlossen hatte. Eine diesbezügliche Ausschlussregelung – wie sie bei nachfolgender stationärer Behandlung gem. § 8 Abs. 2 S. 3 Nr. 4 KHEntgG existiert – gebe es hier nicht; auch andere in Betracht kommende (normen)vertragliche (Auschluss-)Regelungen lägen nicht vor. Auch bei – wie hier – vorliegender Verordnung von Krankenhausbehandlung müsse jedoch zunächst festgestellt werden, ob eine Krankenhausbehandlung erforderlich war, um die Erforderlichkeit der stationären Krankenhausbehandlung zu klären. Eine solche Erforderlichkeit könne fehlen, wenn sich aus der Verordnung von Krankenhausbehandlung und den beigefügten Unterlagen ohne Weiteres ergebe, dass die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft ist und das Krankenhaus den Versicherten zumutbar und kunstgerecht hierauf verweisen kann. Ließ der bei Aufnahme der Versicherten zur vorstationären Abklärung verfügbare Wissens- und Kenntnisstand demgegenüber keine der Versicherten zumutbare Verweisung auf notwendige vertragsärztliche Diagnostik zu, sondern erforderte er den Eintritt in eine Untersuchung mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses, begründe dies zugleich den Anspruch auf Vergütung des Krankenhauses.