Verstoß gegen das TPG: Anspruch auf Vergütung der Transplantationskosten?
Diese Frage bejahte das LSG Niedersachsen-Bremen in seinem Urteil vom 18.01.2022 (Az. L16/4 KR 506/19) und wies die anderslautende Auffassung der klagenden Krankenkasse zurück.
Die Krankenkasse forderte in dem Rechtsstreit für zwei Transplantationen die geleistete Vergütung zurück, da diese nur aufgrund falscher Angaben gegenüber Eurotransplant zustande gekommen waren. Im Übrigen war zwischen den Beteiligten aber unstreitig, dass die Transplantationen medizinisch indiziert und die Abrechnung des beklagten Krankenhauses korrekt war. Unter Verweis auf die Rechtsprechung des BSG zur streng formalen Betrachtungsweise (vgl. z.B. BSG Urteil vom 17.03.2005, Az. B 3 KR 2/05 R) argumentierte die Krankenkasse, dass der Vergütungsanspruch dennoch entfallen sei. Nach dieser Rechtsprechung sei dies auch bei medizinisch indizierten und einwandfrei erbrachten Leistungen der Fall, wenn bei der Leistungserbringung gegen wesentliche formale vertragliche oder gesetzliche Regelungen verstoßen worden sei. Das beklagte Krankenhaus habe gegen das TPG verstoßen. Die Vorgaben zur Transplantation seien aufgrund ihrer hohen Steuerungsfunktion und damit einhergehenden Bedeutung von hohem Rang. Vergütungsansprüche die – wie hier – unter Verstoß gegen diese Vorgaben geltend gemacht werden, seien nicht durchsetzbar, da sie gegen geltendes Recht verstießen.
Dieser Argumentation folgte der 16. Senat nicht. Die von der Krankenkasse bemühte Rechtsprechung des BSG sei nicht einschlägig. Vorliegend handele es sich nicht um eine formale oder inhaltliche Voraussetzungen zur Entstehung des Vergütungsanspruchs für eine stationäre Krankenhausbehandlung im Sinne der Rechtsprechung des BSG. Während § 39 SGB V die Voraussetzung einer Zulassung des erbringenden Krankenhauses sowie die Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der stationären Behandlung aufstelle, bestimme § 13 Abs. 3 S. 3 TPG, dass Transplantationszentren die für die Organvermittlung erforderlichen Angaben an die Vermittlungsstelle zu melden hätten. Diese Meldepflicht knüpfe allerdings nicht an die Entstehung des Vergütungsanspruchs an, begründete der Senat seine Entscheidung. Ein Verstoß gegen die Meldepflichten habe auch keinen Einfluss auf die Eignung und Qualität der erbrachten Transplantationen. Zweck der Einführung des TPG sei die zivil- und strafrechtliche Absicherung der Organspende und Organentnahme zum Zwecke der Übertragung auf andere Menschen gewesen. Diese Regelungen stünden somit nicht im Zusammenhang zu den Regelungen des SGB V und damit einhergehend zu den Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des beklagten Krankenhauses.