Verbrauch des Berichtigungsrechtes der KV bei mehrfacher Plausibilitätsprüfung
Die Kassenärztliche Vereinigung verbraucht nach Ansicht des Sozialgerichts Marburg ihr Prüfungsrecht, wenn sie auf eine erste Plausibilitätsprüfung hin eine Neufestsetzung samt Honorarrückforderung erlässt, in diesem neuen Bescheid aber nicht darauf hinweist, dass sie sich eine weitere Plausibilitätsprüfung vorbehält. Die Richter hoben daher den Honorarrückforderungsbescheid der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung in ihrem Gerichtsbescheid vom 01.08.2022 (Az. S 18 KA 52/16) auf, der sich auf eine zweite patientenbezogene Plausibilitätsprüfung stützte. Eine erste zeitbezogene Plausibilitätsprüfung forderte bereits im geringeren Umfang Honorar zurück, ließ aber den erforderlichen Hinweis auf die Möglichkeit einer weiteren Prüfung vermissen.
Das SG Marburg stellte dabei noch einmal klar, dass die in § 106 Abs. 2 SGB V a.F. (nunmehr § 106d Abs. 2 SGB V) geregelte Plausibilitätsprüfung sowohl die zeitbezogene als auch die patientenbezogene Plausibilitätsprüfung erfasse. Die Prüfung stelle ein einheitliches Verfahren dar, das auf dasselbe Ziel gerichtet sei. Dies ergebe sich insbesondere aus den Abrechnungsprüfungsrichtlinien (APRL). Nach § 5 Abs. 1 APRL sei die Plausibilitätsprüfung eine Prüfungsart zur Ermittlung von Anhaltspunkten, um im Ergebnis die Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen aufzudecken. Der Umstand, dass Plausibilitätsprüfungen unterschiedlich erfolgen können, soweit es sich um regelhafte, ergänzende, stichprobenartige oder anlassbezogene Prüfungen handele, ändere nichts daran, dass stets eine Plausibilitätsprüfung vorliege. Sobald eine Plausibilitätsprüfung, gleich welcher Art, eines Honorarbescheids durchgeführt wurde, muss die Kassenärztliche Vereinigung darauf hinweisen, dass sie sich eine weitere Prüfung vorbehält, um das Berichtigungsrecht für weitere Prüfungen nicht zu verwirken.
Neben dem hier einschlägigen Verbrauch des Berichtigungsrechts sind in der Rechtsprechung auch weitere Vertrauenstatbestände anerkannt, die eine Honorarrückforderung ausschließen: Hierzu zählen der Ablauf der Vier-Jahres-Frist, das Unterlassen der Kassenärztlichen Vereinigung auf ihr bekannte Ungewissheiten hinzuweisen, die Duldung der Abrechnung fachfremder Leistungen durch die Kassenärztliche Vereinigung, sowie die Konstellation, dass die Fehlerhaftigkeit des Bescheids aus Umständen rührt, die außerhalb des eigentlichen Bereichs einer sachlich-rechnerischen korrekten Honorarabrechnung liegen.