Sperrt die Abrechnung einer stationären Leistung die fiktive ambulante Leistungsabrechnung?

In seinem Urteil vom 19.04.2021 (Az. L 10 KR 448/20) verneinte das LSG Nordrhein-Westfalen diese Frage. Aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V (stationäre Leistungsabrechnung) und §115b SGB V (ambulante Leistungsabrechnung) folge keine Sperrwirkung in dem Sinne, dass eine zu Unrecht stationär durchgeführte Operation nicht mehr als ambulante Leistung abgerechnet werden könne (sog. fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten). Auch sei ein derartiges Verständnis nicht mit dem Regelungszweck in Einklang zu bringen. Die Begrenzung der Vergütung auf den von Anfang an bei einer ambulanten Leistungserbringung zu beanspruchenden Betrag halte die Krankenhäuser dazu an, sich an das Wirtschaftlichkeitsgebot zu halten und als stationär zu vergütende Leistungen nach Möglichkeit zu vermeiden. Hieraus folge allerdings nicht, dass bei einem Verstoß gegen den Vorrang des ambulanten Operierens jeglicher Vergütungsanspruch entfiele, führte der 10. Senat aus.

Auch die nach § 18 des Vertrages nach §115b Abs. 1 SGB V fehlende Rechnung stand dem Anspruch des Krankenhauses nicht entgegen. Auf diese fehlende Rechnung hatte sich noch das SG Duisburg (Urteil vom 26.05.2020, Az. S 54 KR 1596/17) berufen und darauf basierend den Anspruch des Krankenhauses auf die Vergütung bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten abgelehnt.

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