SG München: Ohne Dokumentation keine Abrechnung
Mit Urteil vom 04.05.2023 (Az. S 38 KA 180/20) betonte das SG München nochmals, dass eine fehlende Dokumentation dazu führt, dass die vertragsärztlich abgerechneten Leistungen als nicht erbracht gelten. Das Honorar des Vertragsarztes ist um diese Leistungen sodann zu kürzen. Der streitgegenständliche Regress der KV in Höhe von insgesamt 751.986,97 € wurde daher vom SG München bestätigt.
Aufgefallen war die Praxis im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung, da die Hausärzte ausweislich ihrer abgerechneten Leistungen teilweise täglich bis zu 23,6 Stunden arbeiteten. Im Rahmen der Prüfung fielen zahlreiche Abrechnungsfehler auf, z.B. Abrechnung von Leistungen bei verstorbenen Patienten. Hinzukam, dass die klagende Hausarztpraxis Besuchsleistungen in erheblichem Maße abrechnete. Die KV prüfte auch diese Fälle anhand der Karteikarte und kam zu dem Ergebnis, dass die abgerechneten Besuchsleistungen entweder nur mangelhaft oder gar nicht dokumentiert seien. Es finde sich in der Kartei an den vermeintlichen Besuchstagen nur die jeweilige Gebührenordnungsposition (GOP) des EBM.
Das SG München ließ dies nicht ausreichen. Es führte aus, dass der Dokumentation ärztlicher Leistungen große Bedeutung zukomme. Sie diene vor allem dem Patienten im Rahmen von Strafverfahren oder im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses, aber auch dem Vertragsarzt im Rahmen der Abrechnung vertragsärztlicher Leistung zur Nachweisführung. Erfolge keine Dokumentation oder kann der Nachweis einer Dokumentation nicht geführt werden, so würden die Leistung als nicht erbracht gelten. Aus dem bloßen Ansatz einer GOP folge nicht, dass die Leistung erbracht worden und damit der Leistungsinhalt erfüllt sei.
(Anm. der Verfasserin: Diese Dokumentationspflicht folgt im Übrigen bereits aus dem EBM selbst. Insofern heißt es in den Allgemeinen Bestimmungen des EBM unter 2.1: „Die Vollständigkeit der Leistungserbringung ist gegeben, wenn die obligaten Leistungsinhalte erbracht worden sind und die in den Präambeln, Leistungslegenden und Anmerkungen aufgeführten Dokumentationspflichten - auch die der Patienten- bzw. Prozedurenklassifikation (z. B. OPS, ICD 10 GM) - erfüllt, sowie die erbrachten Leistungen dokumentiert sind.“ – Hervorhebung durch die Verfasserin)