• Anna Katharina Jansen, LL.M. (MedR)

Schlussrechnung ohne OPS: Pflicht zur medizinischen Begründung

Mit Urteil vom 03.03.2020 (Az. S 47 KR 785/17) entschied das Sozialgericht Dresden, dass Krankenhäuser zumindest auf Rückfrage die Krankenkassen über den Grund der stationären Aufnahme informieren müssen, wenn die Schlussrechnung keinen OPS enthält; andernfalls wird die Schlussrechnung nicht fällig. Nach Auffassung der 47. Kammer gelten hier die gleichen Grundsätze wie bei stationär durchgeführten Eingriffen aus dem AOP-Katalog, da bei fehlenden Prozeduren die Schlussrechnung noch weniger Informationen zum Grund der stationären Aufnahme enthalte. Im vorliegenden Fall übermittelte das klagende Krankenhaus an die beklagte Krankenkasse eine Schlussrechnung, die nur Diagnosen enthielt, aber keine Prozeduren. Die Krankenkasse wies die Rechnung zurück und bat um eine medizinische Begründung der stationären Aufnahme, da die übermittelten Daten keinen OPS enthielten. Das Krankenhaus erhob Klage und verlangte die ausstehende Vergütung. Die Pflicht, die stationäre Aufnahme medizinisch zu begründen, bestünde nur bei stationär durchgeführten Eingriffen aus dem AOP-Katalog. Da eine Prüfung durch den MDK nicht eingeleitet worden sei, sei die Prüffrist nunmehr verstrichen und die Rechnung auszugleichen. Dieser Argumentation erteilte das Sozialgericht Dresden eine Absage. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts unter anderem vom 21.04.2015 (Az. B 1 KR 10/15 R) habe das Krankenhaus die Pflicht, zumindest auf Nachfrage der Krankenkasse Angaben zum Grund der stationären Aufnahme zu machen, sofern sich aus den Angaben nach § 301 SGB V kein naheliegender Schluss ergebe, weshalb es zur stationären Behandlung gekommen sei. Dies sei bei Schlussrechnung ohne OPS der Fall. Wenn das Bundessozialgericht von einer Begründungspflicht bei Schlussrechnungen ausgehe, die Eingriffe aus dem AOP-Katalog enthalten, so müsse dies erst recht für Schlussrechnungen gelten, die keinerlei Prozeduren aufweisen, argumentierte das Sozialgericht. Damit war der geltend gemachte Vergütungsanspruch nicht fällig, sodass die Klage abgewiesen wurde. Mangels Fälligkeit lief auch die Prüffrist von 6 Wochen nicht.

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