• Stephan Grundmann

Materiell-rechtliche Ausschlussfrist aus § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV nur für konkret verlangte Unterlag

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat die Berufung einer beklagten Krankenkasse am 21.01.2020 (Az. L 11 KR 1437/19) maßgeblich mit dem Argument zurückgewiesen, dass § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV als materiell-rechtliche Ausschlussfrist lediglich für konkret verlangte Unterlagen gelten würde. In dem durch das Gericht entschiedenen Berufungsverfahren hatte die beklagte Krankenkasse ursprünglich durch den MDK zahlreiche Unterlagen zur Bewertung des streitigen Krankenhausaufenthaltes vom klagenden Krankenhaus angefordert. Diese Unterlagen hatte die Klägerin sodann auch fristgerecht an den MDK überreicht. In seinem auf diesen Unterlagen fußenden Gutachten kürzte der MDK daraufhin die Krankenhausrechnung aufgrund einer Fehlbelegung. Während des erstinstanzlichen Verfahrens holte sodann das Sozialgericht Karlsruhe ein gerichtliches Gutachten auf Grundlage der gesamten Krankenunterlagen ein. Diese Unterlagen enthielten ein ausführliches Schreiben des psychiatrischen Vorbehandlers, das dem MDK nicht vorgelegen hatte. Unter Berücksichtigung dieses Schreibens hielt der gerichtliche Sachverständige die Krankenhausbehandlung für medizinisch notwendig. Aufgrund dieser Sachlage stellte das entscheidende Gericht nun klar, dass zwar § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist sei. Die Frist würde sich aber nur auf die konkret angeforderten Unterlagen beziehen. Eine völlig unbestimmte salvatorische Klausel, die dem Krankenhaus auferlegte, zusätzlich noch alle weiteren notwendigen Unterlagen zur Begründung der Rechnung einzusenden, sei mit der gravierenden Rechtsfolge eines Anspruchsverlustes nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV nicht vereinbar. Diese Auslegung sei insbesondere auch aufgrund des beabsichtigten Zwecks der Regelung angebracht, denn sonst würde sich ein Krankenhaus stets veranlasst sehen, sämtliche Unterlagen ungeprüft einzureichen. Darüber hinaus würde eine Präklusion von nicht konkret angeforderten Unterlagen zu kaum zu beantwortende Folgefragen führen. Eine Präklusionswirkung würde sich insofern nach Ansicht des entscheidenden Senats sogar für solche Unterlagen „verbieten“. Damit festigt sich einerseits die Rechtsprechung, die in § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist erkennt. Andererseits erfährt diese Ausschlussfrist durch erhöhte Anforderung an die konkrete Benennung aber auch Einschränkungen. [if !supportLineBreakNewLine] [endif]

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