Keine Mehrfachkodierung des OPS 8-52.* bei fehlender Umlagerung des Patienten während der IMRT
In seinem Urteil vom 28.05.2021 entschied das LSG Berlin-Brandenburg (Az. L 9 KR 334/19), dass das klagende Krankenhaus nicht dazu berechtigt war, die Prozeduren 8-522.91 und 8-522.90 mehrfach pro Behandlungstag zu kodieren. Die intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) könne nicht mehrfach angesetzt werden, wenn an verschiedenen Körperregionen verschiedene Strahlendosen ohne Umlagerung des Versicherten durchgeführt würden. Dies sei nicht vom Hinweistext des OPS 8-52.* gedeckt, entschied der 9. Senat.
Der bei der beklagten Krankenkasse Versicherte erhielt bei der Klägerin im Jahr 2015 eine Bestrahlung in Gestalt der IMRT. Der Versicherte wurde an drei verschiedenen Zielregionen mit drei verschiedenen Strahlendosen in einer Bestrahlungssitzung über einen Zeitraum von fünf Behandlungstagen bestrahlt. Während dieser Radiotherapien musste der Versicherte nicht umgelagert werden. Die Klägerin rechnete an jedem der fünf Behandlungstage je dreimal den OPS 8-522.91 ab.
Die Beklagte stellte diese Mehrfachkodierung streitig. Sie vertrat die Auffassung, dass kein weiteres Körpervolumen bestrahlt worden und damit keine weitere Fraktion abrechnungsfähig gewesen sei, da eine Patientenumlagerung oder Tischverschiebung nicht stattgefunden habe. Allein die gleichzeitige Verwendung unterschiedlich hoher Strahlendosen für verschiedene Körperregionen führe nicht zur Annahme von mehreren Fraktionen im Sinne des OPS-Kodes.
Das LSG Berlin-Brandenburg schloss sich dieser Auffassung an und hob das erstinstanzliche Urteil des SG Berlin vom 07.08.2019 (Az. S 28 KR 2048/17) auf. Ausgehend vom Wortlaut des Hinweistextes zum OPS 8-52.* sei die mehrfache Kodierung nicht korrekt. Der Begriff Fraktion lege bei medizinischer Betrachtung des Begriffs nahe, dass zwischen einzelnen Fraktionen im Sinne einer Verabreichung von Strahlendosen eine Zeitspanne liege und mehrere Fraktionen grundsätzlich nicht in einer Bestrahlungssituation bestrahlt werden könnten. Zudem folge aus dem Wortlaut des Hinweistextes zum OPS 8-52.*, dass bei fehlender Umlagerung oder Tischverschiebung nur ein Zielvolumen vorliege, sodass eine Mehrfachkodierung auch danach ausscheide.