• Anna Katharina Jansen, LL.M. (MedR)

Kein Vertrauensschutz bei geduldeter Abrechnungspraxis

Im Rahmen eines einstweiligen Rechtschutzverfahrens machte das Sozialgericht München am 05.06.2020 (Az. S 38 KA 125/20 ER) unter Heranziehung bereits ergangener höchstrichterlicher Rechtsprechung deutlich, dass ein Arzt sich nicht auf Vertrauensschutz berufen kann, wenn die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Abrechnung bestimmter Leistungen über einen längeren Zeitraum unbeanstandet lässt. Hieran ändere sich auch dann nichts, wenn die KV im Rahmen der Ermächtigung die Kalkulationsgrundlage des Arztes kennen würde, stellte die Kammer fest. Gegen den antragstellenden Arzt wurde ein Regress in Höhe von ca. 220.000,00 € festgesetzt. Die sofortige Vollziehung dieses Bescheides wollte der Antragsteller durch die Einleitung des einstweiligen Rechtschutzverfahrens verhindern, auch weil ihm bei Vollzug die Insolvenz drohte. Der Antragsteller war Facharzt für Neurologie, der eine Tagesklinik für neurologische Komplexbehandlungen ausschließlich für Patienten mit Schlaganfällen und erworbenen Hirnschäden leitete. Er rechnete die Gebührenordnungsposition (GOP) 16220 des Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM – neurologisches Gespräch) auch dann ab, wenn er die Patienten nicht behandelte, sondern sein nicht-ärztliches Personal (z.B. Ergo- oder Physiotherapeuten). Der Antragsteller überschritt die Zeitprofile, woraufhin seine Abrechnung auf Plausibilität geprüft wurde. Der Antragsteller berief sich u.a. darauf, dass es bekannt gewesen sei, dass die GOP 16220 EBM derart abgerechnet werde, dies sei mit der KV mündlich abgestimmt worden. Aus wirtschaftlicher Sicht mache es andernfalls keinen Sinn die Tagesklinik zu führen, da es an einer hinreichenden Kalkulationsgrundlage fehle. Er berief sich auf Vertrauensschutz. Das Sozialgericht München teilte diese Auffassung nicht, wenngleich die KV die Abrechnung über einen bestimmten Zeitraum nicht beanstandet habe, erwachse hieraus kein Vertrauensschutz. Die GOP schreibe im obligaten Leistungsinhalt im Vorspann 16.2 des EBM einen Arzt-Patienten-Kontakt vor, fehle dieser, könne die GOP nicht abgerechnet werden. Damit sei der Bescheid der KV nach der im einstweiligen Rechtschutzverfahren gebotenen überschlägigen Prüfung rechtmäßig. Im Ergebnis gab das Sozialgericht München trotz der vorstehenden Erwägungen dem einstweiligen Rechtschutzantrag des Arztes statt. Im Rahmen des Verfahrens habe der Arzt plausible darlegen können, dass die Regressierung zur Insolvenz der Tagesklinik führen würde. Die Corona-Pandemie habe zu weiteren existenzbedrohenden Einbußen geführt. Da die Tagesklinik die Versorgung von Schlaganfallpatienten gewährleiste, sei es nicht im Interesse der Allgemeinheit den Bescheid sofort zu vollziehen, da es sonst zur einer Versorgungslücke in diesem Bereich komme, entschied das Sozialgericht München. Ungeachtet dessen deutete die 38. Kammer darüber hinaus an, dass es bei ermächtigten Ärzten aufgrund ihres besonderen Leistungsangebots unbillig sein könnte, wenn man bei Prüfung nach Zeitprofilen auf die für ermächtigte Ärzte vorgeschriebene Quartalszeit von 156 Stunden als Aufgreifkriterium abgestellt werde. Dies sei insbesondere dann anzunehmen, wenn sich das Leistungsangebot und der Leistungsumfang eines zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Arztes deutlich von dem anderer zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigter Ärzte unterscheide. Das Sozialgericht München bejahte dies für den Antragsteller. Hierauf kam es aber für die Einleitung der Plausibilitätsprüfung nicht an, da der Antragsteller an mindestens 3 Tagen im Quartal über 12 Stunden Leistungen in Ansatz gebracht hatte. Damit war jedenfalls diese Aufgreifkriterium für die Plausibilitätsprüfung erfüllt.

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