Hochschulambulanz: Voraussetzungen und Vergütungspauschale

Das BSG befasste sich mit Beschluss vom 18.11.2022 (Az. B 6 KA 9/21 R) zu Fragen der Hochschulambulanz i.S.d. § 117 SGB V in einem besonderen Fall, da diese an einem Plankrankenhaus angesiedelt ist. Der klagende Krankenhausträger betreibt seit 2006 auf der Grundlage eines Kooperationsvertrages mit dem Freistaat Bayern und der Universität Regensburg eine orthopädische und rheumatologische Ambulanz. Die mit den Kostenträgern nach den Regelungen des § 120 SGB V getroffene Vergütungsvereinbarung sah zuletzt für das Jahr 2017 für die ambulante Versorgung eine Fallpauschale von 84,50 EUR bei einer jährlichen Fallzahl von 15.500 Fällen vor. Nachdem die Vergütungsverhandlungen für die Jahre 2018 und 2019 scheiterten, beantragte die Klägerin bei der beklagten Schiedsstelle eine deutliche Erhöhung der Pauschale. Die beklagte Schiedsstelle sprach dem Krankenhaus lediglich eine um die nach § 71 Abs. 3 SGB V festgelegte Veränderungsrate erhöhte Pauschale zu und berief sich auf den Grundsatz der Beitragssatzstabilität gemäß § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Die Klägerin sei ihrer darüber hinausgehenden Darlegungs- und Substantiierungslast nicht hinreichend nachgekommen. Das Bayerische Landessozialgericht (Az. L 12 KA 37/20 KL) hob den Schiedsspruch in Teilen auf. Die hiergegen eingelegte Revision zum BSG hatte insofern Erfolg, als das BSG die Sache an das LSG zurückverwiesen hat, um weitere Feststellungen treffen zu lassen. Denn es sei nicht klar, ob es sich bei der Ambulanz der Klägerin überhaupt um eine Hochschulambulanz im Sinne des § 117 Abs. 1 Satz 1 SGB V handelt. Nur dann komme eine Vergütungsvereinbarung nach § 120 Abs. 2 SGB V in Betracht. Dies sei unter Auslegung des zwischen der Klägerin, dem Freistaat Bayern und dem Universitätsklinikum Regensburg geschlossenen Kooperationsvertrages zu ermitteln. Es reiche nicht, dass der Landeskrankenhausplan 2018 in Bezug auf das Klinikum der Universität Regensburg auf eine Nutzungsvereinbarung mit der Klägerin verweist. Für ambulante Leistungen nach § 117 Abs. 1 Satz 1 SGB V sei vielmehr maßgeblich, dass zwischen dem Krankenhausträger und einer Hochschule bzw. einer Hochschulklinik gewisse Mindestanforderungen vereinbart wurden. Insbesondere sei notwendig, dass die wissenschaftlich-medizinische Leitung der Einrichtung durch den Lehrstuhlinhaber des jeweiligen Fachbereiches sichergestellt sei, der in seiner Funktion als Lehrstuhlinhaber die Leitungskompetenz und in fachlich-medizinischer Hinsicht die Gesamtverantwortung in der Hochschulambulanz trägt. Jedoch sei unschädlich, wenn der Betreiber der Hochschulambulanz ein Krankenhaus der allgemeinen Krankenversorgung betreibe. Eine ausschließlich bzw. im Wesentlichen auf die Hochschulklinik bezogene Aufgabenstellung des Krankenhausträgers sei erforderlich. Nur die Ambulanz selbst müsse ausschließlich oder überwiegend Aufgaben einer Hochschulambulanz wahrnehmen.

Im Hinblick auf die Vergütungspauschalen wies das BSG darauf hin, dass Grund für ein Überschreiten der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V nicht allein gesetzliche Änderungen sein können, diese müssen sich vielmehr tatsächlich auf die wirtschaftliche Betriebsführung der Hochschulambulanz ausgewirkt haben. Dabei sind u.a. die prognostischen voraussichtlichen Gestehungskosten plausibel und nachvollziehbar zu kalkulieren und darzulegen. Wird an vorangegangene Vergütungen angeknüpft, ist entscheidend, ob Veränderungen eingetreten sind, die eine Erhöhung der zuvor vereinbarten Vergütung rechtfertigen.

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