Dokumentationspflicht: Inhalt und Umfang

Das Oberlandesgericht Köln hat in seinem Beschluss vom einen 20.07.2016 (Az. 5 U 31 / 16) erneut darauf hingewiesen, dass sich der Inhalt und der Umfang der Dokumentationspflicht von Krankenunterlagen nach dem Zweck der Dokumentation bestimmen. Insbesondere führt der Senat aus, dass die Krankendokumentation nicht dazu dient, das ärztliche Handeln vollständig und lückenlos festzuhalten. Maßgeblich ist ausschließlich das therapeutische Interesse des Patienten, sowie die Sicherstellung der ordnungsgemäßen Behandlung und deren Fortführung. Im vorliegenden Fall war bei der Klägerin nach einer Oberschenkelfraktur ein Marknagel eingebracht und lediglich mit einer Schraube verriegelt worden. Im weiteren Verlauf kam es zum Bruch des Marknagels. Die Klägerin hatte in diesem Zusammenhang kritisiert, dass sich aus dem Operationsbericht nicht entnehmen lasse, warum nur eine Verriegelungsschraube verwendet wurde. Die Klägerin vertrat die Auffassung, dass aus der fehlenden Angabe des Grundes für die Verwendung nur einer Verriegelungsschraube geschlossen werden könne, dass ein Einbringen einer weiteren Verriegelungsschraube möglich gewesen wäre. Der Senat teilt diese Auffassung nicht und führt aus, dass keine Dokumentationspflicht dahingehend besteht, den therapeutischen Grund anzugeben, warum nur eine Verriegelungsschraube eingebracht wurde. Zusätzlich weist der Senat darauf hin, dass selbst wenn man eine diesbezügliche Dokumentationspflicht unterstellen würde, aus dem Fehlen der entsprechenden Angabe gerade nicht geschlossen werden könne, dass weitere Verriegelungsschrauben eingebracht werden hätten können. Im Übrigen besteht auch keine Aufklärungspflicht dahingehend, einem Patienten präoperativ über das erhöhte Risiko eines Vertragsbruchs für den Fall, dass nur eine Verriegelungsschraube eingesetzt wird, aufzuklären.