BSG: Zur intensivmedizinischen Behandlung

Das BSG hat sich am 27.08.2025 in zwei Entscheidungen mit der Definition und den Voraussetzungen von intensivmedizinischer Behandlung befasst.

Im Verfahren B 1 KR 28/24 R wurde der Rechtsstreit auf die Revision der beklagten Krankenkasse hin an das LSG Niedersachsen-Bremen zurückverwiesen. Für die Abrechnung des Operationen- und Prozedurenschlüssels 8-980.21 konnte noch nicht abschließend festgestellt werden, ob eine intensivmedizinische Komplexbehandlung stattgefunden hatte; der Vergütungsanspruch hänge jedoch nicht davon ab, wie die Station, auf der die intensivmedizinische Behandlung erfolgte, vom Krankenhaus konkret bezeichnet wird. Der Erste Senat des BSG hielt jedoch an der Definition der  Intensivmedizin fest als Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen vitalen und elementaren Funktion von Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind. Ziel sei es, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen. Allerdings sei der Begriff der Intensivmedizin funktional an den deutlich gesteigerten Behandlungsnotwendigkeiten für die Aufrechterhaltung der akut bedrohten Überlebensfähigkeit schwer erkrankter Patienten orientiert und kein quantitativer Begriff. Mit dem Begriff der Intensivstation sei damit keine konkrete apparative oder personelle Mindestausstattung im Sinne von Strukturmerkmalen oder ein konkreter Personalschlüssel für die ärztliche oder pflegerische Tätigkeit verbunden. Eine Intensivstation im Krankenhaus setze jedoch eine oder mehrere auf Dauer angelegte, separate räumlich-organisatorische Einheiten voraus, in denen die notwendigen personellen und sächlichen Mittel vorgehalten werden. Für ein notwendiges unmittelbares notfallkompetentes Eingreifen müsse zumindest ein Arzt jederzeit verfügbar sein – nicht erforderlich sei es, dass jede Intensivstation alle denkbaren intensivmedizinisch zu behandelnden Fälle nach ihrer personellen und sächlichen Ausstattung bewältigen können müsse. Die Ausstattung müsse aber so beschaffen sein, dass sie die Aufrechterhaltung der akut bedrohten Überlebensfähigkeit schwer erkrankter Patienten nach den maßgeblichen ärztlichen Standards grundsätzlich ermögliche. Sonstige Voraussetzungen für die Kodierung des im Verfahren in Streit stehenden Operationen- und Prozedurenschlüssels würden sich aus den dort genannten Mindestmerkmalen ergeben.

Im Verfahren B 1 KR 13/24 R erfolgte ebenfalls eine Zurückverweisung an das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen. Zu der in Streit stehenden Abrechnung der Fallpauschale E40C konnte der Erste Senat nicht abschließend feststellen, ob die hierfür notwendigen 48 Beatmungsstunden zurecht kodiert worden waren. Der Senat hielt zwar auch hier an der zum ersten Fall wiedergegebenen Definition der Intensivmedizin fest, anders als der im ersten Fall abgerechnete Operationen- und Prozedurenschlüssel stelle die im zweiten Verfahren für die Berechnung der Beatmungsstunden maßgebliche Deutsche Kodierrichtlinie 1001l jedoch keine über die „intensivmedizinische Versorgung“ hinausgehenden Anforderungen auf. Sie stelle insbesondere auch keinen Bezug zu einer räumlich-organisatorischen Einheit im Sinne einer „Intensivstation“ her. Erforderlich sei neben der Beatmungsnotwendigkeit als solcher, dass zumindest eine weitere für das Leben notwendige vitale oder elementare Funktion (Kreislauf, Homöostase oder Stoffwechsel) bei dem Versicherten lebensgefährlich bedroht oder gestört sei. Der Versicherte müsse deswegen zu seiner Überwachung und Behandlung auch insoweit der Mittel der Intensivmedizin bedürfen, demnach einer umfassenden apparativen und personellen Ausstattung. Allerdings regele die Deutsche Kodierrichtlinie nicht, wie dies räumlich-organisatorisch im Krankenhaus sicherzustellen sei. In der Regel werde dies durch das Vorhalten einer Intensivstation erfolgen. Es sei aber nicht grundsätzlich ausgeschlossen, dass die notwendigen Geräte auch auf einer anderen Station zum Einsatz kommen können, solange sie im Bedarfsfall am Bett des Patienten unmittelbar zur Verfügung stehen. Auch der Arzt mit Notfallkompetenz müsse nicht zwingend durchgängig auf der Station präsent sein. Er müsse aber erforderlichenfalls unmittelbar, d. h. innerhalb weniger Minuten, eingreifen können.

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