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  • AutorenbildDr. med. Inken Kunze

BSG: Sachlicher Grund für Verlegung

Verlegt ein Krankenhaus einen Versicherten ohne sachlichen Grund in ein anderes Krankenhaus, kann der gesetzlichen Krankenversicherung hieraus ein Schadensersatzanspruch entstehen. Das BSG verwies mit Urteil vom 07.03.2023 in dem Verfahren Az. B1 KR 4/22 R die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Thüringer LSG zurück und wies darauf hin, dass  es zwar nicht darauf ankomme, ob die Verlegung der Versicherten in das wohnortnahe Krankenhaus medizinisch notwendig war. Gleichwohl komme ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. § 280 Abs. 1 BGB wegen einer Verletzung der sich aus § 12 Abs. 1 und § 109 Abs. 4 S. 2 SGB V sowie § 17c Abs. 1 S. 1 Nr. 2 KHG ergebenden Pflichten der behandelnden Klinik in Betracht. Zumindest dann, wenn und soweit der Krankenkasse durch die Verlegung Mehrkosten entstehen, bedürfe es eines sachlichen Grundes für die Verlegung, den das Krankenhaus im Streitfall darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen habe. Als sachliche Gründe kämen zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Versicherten sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (gemäß § 1 Abs. 1 KHG) in Betracht. Insofern könne in einem mehrstufigen Krankenhausversorgungssystem die Verlegung aus einem Krankenhaus einer höheren Stufe (z.B. einem Maximalversorger) in ein Krankenhaus einer niedrigen Stufe (z.B. Grundversorger) gerechtfertigt sein, wenn und soweit es zur Behandlung der Versicherten der besonderen Mittel des Krankenhauses der höheren Stufe nicht (mehr) bedürfe und die dortigen Versorgungskapazitäten für andere Patienten benötigt werden. Sollte nach den weiteren, vom Landessozialgericht zutreffenden Feststellungen ein Schadensersatzanspruch zu bejahen sein, hätte die Krankenkasse mit diesem wirksam gegen die insoweit unstreitige Vergütungsforderung der Klinik aufgerechnet und wäre auch nicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale verpflichtet. Ein sich aus der Prüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ergebender Schadensersatzanspruch wäre der von § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V alte Fassung geforderten Minderung des Abrechnungsbetrages durch Analogie gleichzustellen.

 

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