BSG: Erhebung von Aufschlagzahlungen
Maßgeblich für die rechtmäßige Erhebung von Aufschlagzahlungen ist nach der Entscheidung des BSG vom 19.10.2023, Az. B 1 KR 8/23 R der Zeitpunkt der Einleitung der Rechnungsprüfung.
Nach § 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V haben die Krankenhäuser ab dem Jahr 2022 neben der Rückzahlung der Rechnungsdifferenz einen Aufschlag an die Krankenkassen zu zahlen. Das Tatbestandsmerkmal „ab dem Jahr 2022“ knüpfe dabei entgegen der Rechtsauffassung der beklagten Krankenkasse nicht an das Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse an, sondern an den Zeitpunkt der Einleitung der Rechnungsprüfung, der sich nach außen durch die Beauftragung des Medizinischen Dienstes manifestiere. Sofern dieser Zeitpunkt vor dem 01.01.2022 lag, erfolgte die Erhebung der Aufschlagzahlung materiell zu Unrecht. Der Erste Senat leitete dies aus systematischen Gründen ab: In den Abs. 2 und 3 des § 275c SGB V habe der Gesetzgeber einen systematischen Zusammenhang zwischen Rechnungsprüfung, Prüfquote für das Krankenhaus und Aufschlagzahlung hergestellt. Die Berechnung des Aufschlags erfolge nach der ab dem 01.01.2022 geltenden quartalsbezogenen Prüfquote des Krankenhauses gemäß § 275c Abs. 3 S. 2 SGB V. Im Gegensatz zur ursprünglichen Fassung bestehe in der maßgeblichen Fassung vom 20.12.2020 keine Berechnungsregel mehr für Zeiträume mit festen, nicht quartalsbezogenen Prüfquoten, die in den Jahren 2020 und 2021 galten. Von Aufschlägen könnten daher nur solche Prüfungen betroffen sein, die ab dem 01.01.2022 innerhalb quartalsbezogener Prüfquoten durchgeführt wurden. Für die Zuordnung der Prüfung zur Prüfquote sei der Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung daher maßgeblich. Für die Erhebung der Aufschlagzahlung sei deshalb aus systematischen Gründen ebenfalls auf diesen Zeitpunkt abzustellen. Dies stehe auch im Einklang mit der Entstehungsgeschichte und dem Zweck des § 275c Abs. 3 SGB V. Mit der Einführung von Prüfquoten und Aufschlagzahlungen im Rahmen des MDK-Reformgesetzes habe der Gesetzgeber eine Anreizwirkung für die Krankenhäuser zu regelkonformen Rechnungsstellung bewirken wollen. Im Zuge der COVID-19-Pandemie habe der Gesetzgeber den Beginn von quartalsbezogener Prüfquote und Aufschlagzahlung auf 2022 verschoben und die Verschiebung mit den pandemiebedingten Belastungen und Liquiditätsengpässen der Krankenhäuser begründet. Diesem Zweck würde eine nachträgliche Erhebung von Aufschlägen für vor dem 01.01.2022 begonnenen Prüfungen von Rechnungen der Jahre 2020 und 2021 zuwiderlaufen. Die bezweckte Anreizwirkung könne bei diesen Prüfungen ohnehin nicht mehr erreicht werden. Ob der im streitgegenständlichen Verfahren ergangene Bescheid insgesamt formell rechtmäßig war, bedurfte nach Auffassung des Ersten Senates keiner abschließenden Klärung, da die Krankenkasse aus den oben genannten Gründen keine Aufschlagzahlung hätte erheben dürfen. Dennoch gestattete sich der Senat einen Hinweis darauf, dass sich die formelle Rechtswidrigkeit nicht aus der zunächst unterbliebenen Anhörung oder aus dem Umfang der Begründung in Bescheid ergebe. Die Krankenkasse habe die Aufschlagserhebung hinreichend begründet (§ 35 Abs. 1 S. 2 SGB X). Das Krankenhaus verfüge über die notwendige Sachkunde zum Verständnis des Bescheides. Die vor Erlass des Bescheides unterbliebene Anhörung sei zwar nicht entbehrlich, sei aber im Widerspruchsverfahren nachgeholt worden, sodass das Krankenhaus auch hinreichend Gelegenheit zur Darlegung seiner abweichenden Rechtsauffassung zum zeitlichen Anwendungsbereich der Aufschlagszahlungen gehabt habe.