BSG: Abrechnung einer ambulanten Entbindung nach DRG?

Mit Urteil vom 20.02.2025 entschied das BSG (Az. B 1 KR 6/24 R), dass das revisionsführende Krankenhaus einen Anspruch gegen die Krankenkasse auf die Vergütung der durchgeführten (ambulanten) Entbindung i.H.v. 1.283,00 € nach der Fallpauschale O60D hat.

Am 18.09.2017, in der Zeit von 2:51 Uhr bis 9:00 Uhr, hielt sich die bei der Beklagten Versicherte mit regelmäßiger Wehentätigkeit und bei Verdacht auf einen vorzeitigen Blasensprung zur Entbindung in der Einrichtung des Krankenhauses im Kreißsaal mit dem Wunsch nach einer ambulanten Geburt auf. Nach der Geburt um 4:01 Uhr verließ die Versicherte das Krankenhaus nach Ablauf einer Nachbeobachtungszeit um 9:00 Uhr. Das Krankenhaus rechnete vorgenannte DRG ab. Die Krankenkasse lehnte den Ausgleich ab, weil eine ambulante Leistung vorgelegen hätte. Dies bestätigten die Vorinstanzen (zuletzt: Sächsische LSG, Urteil vom 13.12.2024, Az. L 1 KR 449/20). Es habe keine stationäre Aufnahme vorgelegen, so das LSG. Die Versicherte habe sich lediglich etwas über 6 Stunden im Krankenhauses aufgehalten und habe den Kreißsaal nach der Geburt und nach Ablauf einer Nachbeobachtungszeit verlassen. Es gebe keine Abrechnungsgrundlage für die ambulante Entbindung in einem Krankenhaus, sodass kein Anspruch auf Zahlung (irgend-)einer Vergütung bestünde.

Dieser Auffassung schloss sich der 1. Senat nicht an. Versicherte hätten ein Wahlrecht, ob sie ambulant oder stationär im Krankenhaus entbinden wollten. Sei im Gesetz für Versicherte ein Leistungsanspruch vorgesehen, müsse ein zugelassener Leistungserbringer auch einen Vergütungsanspruch erwerben, wenn er die Leistung pflichtgemäß erbringe. Der Gesetzgeber setze insoweit die Existenz eines Vergütungsanspruchs als Selbstverständlichkeit voraus, auch wenn er keine ausdrückliche Anspruchsgrundlage normiert habe. Aus dem Fehlen einer ausdrücklichen Vergütungsregelung für die ambulante Entbindung im Krankenhaus könne nur der Schluss gezogen werden, dass der Gesetzgeber hierfür auch die sonst für stationäre Entbindung geltende Mindest-Fallpauschale vorgesehen habe. Denn die ambulante Entbindung im Krankenhaus unterscheide sich von der stationären hinsichtlich der Kernleistungen nicht. Die Vorbereitungen, die eigentliche Entbindung unter Mitwirkung von Ärzten und Hebammen und die unmittelbare Nachsorge in Kreißsaal würden bei einer ambulanten Entbindung in gleicher Weise anfallen, wie bei einer komplikationslos verlaufenden stationären Entbindung, begründet der 1. Senat laut dem vorliegenden Terminsbericht sein Urteil.

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