• Stephan Grundmann

BSG: Außerhalb des Geltungsbereichs der PrüfvV besteht keine Ausschlussregel zur Nachreichung von Kr

Das BSG hat mit Urteil vom 19.11.2019 (Az. B 1 KR 33/18 R) entschieden, dass für einen Behandlungsfall 2012 keine gesetzliche oder vertragliche Regelungen existierten, aufgrund derer ein Krankenhaus im Rechtsstreit über eine weder verjährte noch verwirkte Vergütungsforderung mit tatsächlichem Vorbringen nach Ablauf bestimmter Fristen ausgeschlossen wäre. Vorliegend übersandte ein Krankenhaus erst auf eine rechnungskürzende MDK-Stellungnahme hin einen ergänzten Operations-Bericht. Die Krankenkasse wollte die nachträgliche Ergänzung der Krankenunterlagen nicht mehr zulassen, obschon sie den Sachverhalt selbst nicht in Frage zog. Das BSG sah für den Behandlungsfall im Jahr 2012 keine Rechtsgrundlage, nach der es dem Krankenhaus verboten wäre, erst im Nachhinein Unterlagen, die die Rechnung begründen, nachzureichen. Vielmehr haben Krankenkassen die Leistungen zu vergüten, die Krankenhäuser tatsächlich erbracht haben. Hingegen führt das BSG in einem obiter dictum aus, dass die seit dem 01.09.2014 in Kraft getretene PrüfvV mit § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 eine Regelung beinhaltet, die als „wirksame, verhältnismäßige und spezielle materiell-rechtliche Ausschlussregelung“ zu sehen ist. Diese basiere auch mit § 275 Abs. 1c SGB V auf einer hinreichenden Ermächtigungsgrundlage. Soweit die PrüfvV also auf die Prüfung von Behandlungsfällen Anwendung findet, so ist das Nachreichen von Unterlagen nach Ansicht des BSG nicht mehr möglich. Die PrüfvV findet nach überwiegender Ansicht für Behandlungsfälle mit Aufnahmedatum ab dem 01.01.2017 sowohl für Wirtschaftlichkeitsprüfungen als auch für Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit Anwendung. Während im vorliegenden Fall aus dem Jahr 2012 das Krankenhaus schlussendlich seine durchgeführte Behandlung vergütet bekam, wird es wohl zukünftig mit nachträglich eingereichten Unterlagen ausgeschlossen sein.

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