• Dr. med. Inken Kunze

MDK-Reformgesetz: Übergangsvereinbarungen zur PrüfvV und Erörterungsverfahren

Das MDK-Reformgesetz tritt zum 01.01.2020 in Kraft. Die bisher gültige PrüfvV zum Abrechnungs- und Prüfungsverfahren muss grundlegend überarbeitet werden. Da dies im Rahmen der verbleibenden Zeit bis zum Jahresbeginn 2020 nicht in dem notwendigen Umfang möglich ist, haben sich die Selbstverwaltungspartner DKG und GKV-Spitzenverband auf eine Übergangsvereinbarung geeinigt; hiernach gilt die bisherige PrüfvV für die Überprüfung der Abrechnung von Patienten, die bis zum 31.12.2019 in das Krankenhaus aufgenommen wurden, zunächst so lange unverändert fort, bis eine komplett überarbeitete PrüfvV in Kraft tritt. Für Patienten, die ab dem 01.01.2020 in das Krankenhaus aufgenommen werden, gilt die PrüfvV vom 03.02.2016 ebenfalls fort, allerdings mit einigen Anpassungen: so muss die Einleitung des Prüfverfahrens nunmehr innerhalb von 4 Monaten erfolgen, es muss - bezogen auf das Krankenhaus – der örtliche Medizinische Dienst und dieser innerhalb von 4 Monaten beauftragt werden, die Frist zur Übermittlung der Unterlagen beträgt nunmehr 16 Wochen und die Frist zur Ergebnis- bzw. Entscheidungsmitteilung nach § 8 Satz 3 PrüfvV 13 Monate. Die Selbstverwaltungspartner sind sich ebenfalls darüber einig geworden, dass die Regelung für einen Aufschlag für (fehlerhafte) Abrechnungen von Behandlungsleistungen nur für Patienten gilt, für die ab dem 01.01.2020 eine Rechnung bei der Krankenkasse eingeht. Darüber hinaus sollen die Grundsätze der Rechtsprechung des BSG für zulässige Datensatz- und Rechnungskorrekturen zugunsten der Krankenhäuser sowohl innerhalb als auch außerhalb von MD-Prüfverfahren und für Aufrechnungen zugunsten der Krankenkassen für den Geltungszeitraum der Übergangsvereinbarung fortbestehen. Darüber hinaus soll das verpflichtende Erörterungsverfahren erst dann Anwendung finden, wenn die entsprechenden Verfahrensregelungen in der bis zum 30.06.2020 zu erstellenden, überarbeiteten PrüfvV vorliegen. Da der Gesetzeswortlaut zum zeitlichen Anwendungsbereich des verpflichtenden Erörterungsverfahrens allerdings unterschiedlich interpretiert wird und auch eine Stellungnahme des BMG nicht zur Klarstellung beitragen kann, da es sich nicht um eine gesetzliche Regelung, sondern “nur“ um eine Stellungnahme des Fachministeriums handelt, wird allgemein auf eine gewisse rechtliche Unsicherheit hingewiesen, inwiefern das Erörterungsverfahren Voraussetzung für die Zulässigkeit einer Klage ist, wenn in Ermangelung von Verfahrensregeln das Erörterungsverfahren noch nicht durchgeführt werden kann. Dies soll nach dem Willen der DKG im nächst erreichbaren Gesetzesvorhaben – wenn möglich – im Frühjahr 2020 gesetzlich klargestellt werden.

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