• Dr. med. Inken Kunze

BSG: Kosten eines Klageverfahrens bei Erledigung des Abrechnungsstreits durch Umkodierung

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 09.04.2019 (Az. B 1 KR 3/18 R) die Urteile der Vorinstanzen abgeändert und auf Antrag der Klägerin, einer gesetzlichen Krankenkasse, festgestellt, dass sich der Rechtsstreit betreffend die Krankenhausvergütung dadurch erledigt hat, dass die Beklagte sich dem Inhalt der ergänzenden Stellungnahme des Gerichtssachverständigen zur Kodierbarkeit bestimmter Nebendiagnosen (hier: B95.2! und U80.4!) zu eigen gemacht hat. Die Kosten des Verfahrens wurden hinsichtlich aller Rechtszüge dem beklagten Krankenhaus auferlegt, obwohl das Krankenhaus in der Sache selbst seinen Vergütungsanspruch betreffend der von ihm abgerechneten DRG B02D verteidigen konnte. In dem erstinstanzlich eingeholten Sachverständigengutachten hatte der Gerichtssachverständige festgestellt, dass zwar die vom Krankenhaus kodierte Nebendiagnose F01.1 nicht kodiert werden könne, durch zusätzliche Kodierung der Nebendiagnosen B95.2! und U80.4! jedoch die gleiche DRG erlangt werde. Dem hatte sich das beklagte Krankenhaus in Bezug auf die zusätzlich zu kodierenden Nebendiagnosen angeschlossen. Die klagende Krankenkasse hatte daraufhin bezüglich ihres geltend gemachten Rückzahlungsanspruches in der Berufungsinstanz eine Abänderung des Klagebegehrens auf die Feststellung der oben genannten Erledigung durch Zueigenmachen der Feststellungen des Gerichtssachverständigen vorgenommen und beantragt, dem beklagten Krankenhaus die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen. Dem ist das BSG mit der Begründung gefolgt, dass die Klage zulässig umgestellt worden sei und bei einseitiger Erledigungserklärung unter Anwendung von § 161 Abs. 2 S 1 VwGO nach billigem Ermessen über die Kosten des Verfahrens durch Beschluss zu entscheiden sei, der bisherige Sach- und Streitstand sei dabei zu berücksichtigen. Dadurch, dass sich das beklagte Krankenhaus den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen angeschlossen und die Kodierbarkeit der Nebendiagnosen B95.2! und U80.4! zu eigen gemacht hat, die ebenso wie die zwischen den Beteiligten streitig gewesene Nebendiagnose F01.1 zu der abgerechneten Fallpauschale B02D führe, sei das Krankenhaus rechtlich nach Treu und Glauben so gestellt, als habe es zugleich eine neue Rechnung mit abweichenden Diagnosen über den Behandlungsfall ausgestellt. Das Krankenhaus sei ab diesem Zeitpunkt so gestellt, wie wenn sie eine korrekte, die Fälligkeit der ursprünglich geforderten Krankenhausvergütung auslösende Rechnung vorgelegt hätte. Das LSG habe nicht festgestellt, dass die Voraussetzungen zur Kodierung der Nebendiagnose F01.1 erfüllt gewesen seien; hieran sei der erkennende Senat des BSG mangels durchgreifender Verfahrensrügen gebunden. Insofern sei auch der ursprünglich von der Krankenkasse geltend gemachte Rückerstattungsanspruch nicht ausgeschlossen gewesen. Die Fälligkeit der Vergütung der DRG B02D wäre nämlich mit der Ursprungsrechnung nur dann eingetreten, wenn das Krankenhaus unter Weglassen der Nebendiagnosen B95.2! und U80.4! zu Recht die Diagnose F01.1 kodiert hätte. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG sei eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere nach § 301 SGB V unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung; fehle es an einer dieser Angaben, so trete mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein. Das beklagte Krankenhaus hätte der Kostenentscheidung nur entgehen können, indem es den Rechtsstreit ebenfalls für erledigt erklärt hätte.

NEWS ARCHIV

Ich willige in die Verarbeitung meiner Daten gemäß der Datenschutzerklärung ein.

Wenn Sie den auf der Webseite angebotenen Newsletter beziehen möchten, benötigen wir von Ihnen eine E-Mail-Adresse. Diese Daten verwenden wir ausschließlich für den Versand der angeforderten Informationen und Angebote.

Als Newsletter Software wird Newsletter2Go verwendet. Ihre Daten werden dabei an die Newsletter2Go GmbH übermittelt. Newsletter2Go ist es dabei untersagt, Ihre Daten zu verkaufen und für andere Zwecke als für den Versand von Newslettern zu nutzen. Newsletter2Go ist ein deutscher, zertifizierter Anbieter, welcher nach den Anforderungen der Datenschutz-Grundverordnung und des Bundesdatenschutzgesetzes ausgewählt wurde.

Weitere Informationen finden Sie hier: https://www.newsletter2go.de/informationen-newsletter-empfaenger/

Die erteilte Einwilligung zur Speicherung der Daten, der E-Mail-Adresse sowie deren Nutzung zum Versand des Newsletters können Sie jederzeit widerrufen, etwa über den "Abmelden"-Link im Newsletter.

Die datenschutzrechtlichen Maßnahmen unterliegen stets technischen Erneuerungen. Aus diesem Grund bitten wir Sie, sich  in regelmäßigen Abständen durch Einsichtnahme in unsere Datenschutzerklärung zu informieren.