• Anna Katharina Jansen, LL.M. (MedR)

Vertragsarzt obliegt Nachweispflicht, dass die Voraussetzungen einer Abrechnungsgenehmigung erfüllt

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg bestätigte mit Urteil vom 27.02.2019 (Az. L 7 KA 65/15) den Widerruf einer Abrechnungsgenehmigung für die Abrechnung und Durchführung von Leistungen der spezialisierten Versorgung von Patienten mit HIV-Infektionen. Um bestimmte Zusatzpauschalen aus dem EBM abrechnen zu können, setzt § 10 der Qualitätssicherungsvereinbarung HIV/Aids voraus, dass der Arzt pro Abrechnungsquartal mindestens 25 an HIV bzw. AIDS erkrankte Patienten behandelt. Für 2 aufeinanderfolgende Quartale erbrachte der Kläger diesen Betreuungsnachweis über die von ihm abgerechneten GKV-Patienten nicht. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KV) wies den Arzt auf seine Nachweispflichten und auf die Möglichkeit hin, dass der Nachweis auch über die von ihm betreuten Privatpatienten erbracht werden könne. Die Daten dieser Patienten könnten allerdings ohne deren Einwilligung nicht übersandt werden. Der Arzt übersandte keine Daten. Er habe stichprobenartig Privatpatienten gefragt, ob er ihre Daten übermitteln könnte. Die Patienten hätten dies stets abgelehnt. Er könne daher nur ein Eides statt versichern, dass er die notwendige Anzahl an Patienten betreut habe. Der Arzt bat insofern um Mitteilung, wie er den erforderlichen Anforderung Rechnung tragen solle, ohne datenschutzrechtlich oder strafrechtlich (§ 203 StGB) belangt werden zu können. Dies überzeugte die KV nicht. Sie vertrat die Auffassung, dass, wenn es dem Arzt nicht möglich sei, eine Patientenliste zu übermitteln, es ihm obliege, den erforderlichen Betreuungsnachweis zu erbringen. Da ein Nachweis nicht vorgelegt wurde, widerrief die KV in der Folge die Abrechnungsgenehmigung. Sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht bestätigten diese Entscheidung der beklagten KV. Die Nachweispflicht von § 10 der Qualitätssicherungsvereinbarung HIV/Aids treffe grundsätzlich den Arzt. Es sei damit seine Aufgabe zu überlegen, wie er den erforderlichen Nachweis erbringen kann, entschieden die Richter. Das Landessozialgericht wies insofern u.a. auf die Möglichkeit hin, dass der Nachweis über eine anonymisierte bzw. pseudonymisierte Liste hätte erbracht werden können. Auch habe die Möglichkeit bestanden die Patientennummern zu benennen und anhand dieser kurz die Behandlung sowie die Behandlungstermine darzustellen. Letztlich hätten auch die Rechnungen über die Behandlungen der Privatpatienten geschwärzt und eingereicht werden können. Da die Rechnung den Anforderungen von § 12 GOÄ genügen müsse, ließen sich hieraus die notwendigen Informationen ableiten. Eine eidesstattliche Versicherung, wie sie der Arzt anbot, reichte dem Senat mangels Kontrollmöglichkeit hingegen nicht aus.

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