• Stephan Grundmann

Zahnersatzbehandlung im EU-Ausland muss vorher genehmigt werden

Mit Berufungsurteil vom 14.05.2019 hob das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (AZ.: L 4 KR 169/17) das erstinstanzliche Urteil des Sozialgerichts Braunschweig mit der Begründung auf, dass eine gesetzliche Krankenversicherung für die Kosten einer Zahnersatzbehandlung im EU-Ausland nicht aufkommen müsse, soweit sich der Versicherte den Heil- und Kostenplan des behandelnden Arztes aus dem EU-Ausland nicht im Vorfeld durch seine Krankenkasse hat genehmigen lassen. Im vorliegenden Fall beantragte eine Versicherte auf Grundlage eines Heil- und Kostenplans eines inländischen Zahnarztes die Übernahme der Kosten für eine prothetische Behandlung des Ober- und Unterkiefers in Höhe von voraussichtlich insgesamt 4.986,85 €. Ihre gesetzliche Krankenversicherung bewilligte ihr daraufhin die Übernahme der Kosten bis zum doppelten Festzuschuss in Höhe von 3.553,32 €. Daraufhin ließ die Versicherte die Behandlung bei einem Zahnarzt im EU-Ausland, hier in Polen, für insgesamt 3.254,60 € durchführen. Nach der Durchführung der Zahnersatzbehandlung holte die Krankenversicherung eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein, die zu dem Ergebnis kam, dass die eingesetzte festsitzende Brückenversorgung im Unterkiefer nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entspräche. Daraufhin zahlte die Krankenversicherung lediglich den doppelten Festzuschuss für die Versorgung des Oberkiefers in Höhe von 1.669,40 €. Die Versicherte verklagte daraufhin ihre Versicherung auf Übernahme der Kosten auch für die Behandlung des Unterkiefers. Während das Sozialgericht Braunschweig davon ausging, dass entgegen der Auffassung der Versicherung die Mangelhaftigkeit der Behandlung bei einer Behandlung im EU-Ausland nicht anspruchsausschließend entgegengehalten werden könne, vertrat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen die Ansicht, dass ein Anspruch auf Kostenerstattung die Genehmigung der Versorgung nach Prüfung einer einem Heil- und Kostenplan vergleichbaren Unterlage durch die Krankenkasse vor der Behandlung voraussetze. Dies ergebe sich unmittelbar aus § 87 Abs. 1a S. 2-4 SGB V. Eine Bewilligung der Kosten eines Heil- und Kostenplans sei auch im Inland lediglich für die Behandlung in der Praxis gültig, die diesen Plan auch erstellt habe. Nichts anderes könne insofern im EU-Ausland gelten. Nach Ansicht der Richter muss die Krankenkasse vor Durchführung der Auslandsbehandlung die Möglichkeit haben, die vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vorab auf ihre Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit hin zu überprüfen. Da vor diesem Hintergrund diese Regel für nationale Zahnärzte wie auch für Zahnärzte des EU-Auslands gleichermaßen gilt, verstößt die Regelung auch nicht gegen die Dienstleistungsfreiheit in der EU. Ob die Behandlung auch kunstgerecht durchgeführt worden war, spielte bei der Prüfung des Landessozialgerichts keine Rolle mehr.

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