Wahlärztliche Leistungen – ausdrückliche Vereinbarung des Liquidationsrechts des Krankenhausträgers
In der Krankenhauslandschaft hat die Beteiligungsvergütung das eigenständige Liquidationsrecht des Wahlarztes ohne Einblick des Krankenhausträgers in die Leistungserbringung nahezu verdrängt. Das Amtsgericht Karlsruhe befasste sich mit Urteil vom 28.02.2017 (Az. 5 C 193/14) mit der Frage, wie die Wahlleistungsvereinbarung bei Leistungen von Ärzten ausgestaltet sein muss, welche über kein eigenes Liquidationsrecht, sondern über eine Beteiligungsvergütung verfügen und der Krankenhausträger das Liquidationsrecht selbst ausüben möchte. Auch, wenn es sich um ein Urteil unterer Instanz handelt, kann es erhebliche Folgen haben. Denn zahlreiche Krankenhäuser dürften zumindest ähnliche Formulierungen wie die streitgegenständlichen in ihren Wahlleistungsvereinbarungen nutzen.
Sachverhalt und rechtliche Würdigung in Kürze: Der Sohn eines Arztes war über die PKV seines Vaters (Kläger) krankenversichert und vereinbarte wahlärztliche Leistungen. Die Abrechnung erfolgte durch einen Abrechnungsdienstleister mit dem Zusatz, dass die Rechnungserstellung durch die [...] Klinikum gGmbH im Auftrag von Prof. [...] (Wahlarzt) erfolge. Der Kläger zahlte in der Vorstellung, es handele sich um die Rechnung eines Berufskollegen und reichte die Rechnung bei der PKV ein. Diese monierte u. a. einzelne abgerechnete Leistungspositionen und erstattete nicht den gesamten Betrag. Der Kläger klagte sodann zunächst gegen den Wahlarzt auf Rückzahlung der Differenz. Dieser verfügte jedoch über kein eigenständiges Liquidationsrecht, sondern über eine Beteiligungsvergütung. Der Kläger erweiterte die Klage auf den Krankenhausträger. Es stellte sich heraus, dass er auf ein zunächst nicht als solches erkennbares Treuhandkonto des Krankenhauses gezahlt hatte.
Das Gericht wies die Klage gegen den Wahlarzt ab, verurteilte jedoch den Krankenhausträger auf Rückzahlung der Klageforderung. Dem Krankenhaus fehle die Liquidationsbefugnis gegenüber dem Patienten, weil eine solche nicht explizit in der geschlossenen Wahlleistungsvereinbarung vereinbart wurde. Damit lag keine wirksame Wahlarztvereinbarung vor. Der betreffende Auszug aus der mit dem Krankenhausträger geschlossenen Wahlleistungsvereinbarung lautete wie folgt:
"gesondert berechenbare ärztliche Wahlleistungen
aller an der Behandlung beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten oder ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Dies gilt auch, soweit die wahlärztlichen Leistungen vom Krankenhaus berechnet werden. […]“
sowie im Patienteninformationsblatt:
„Wahlleistungen hingegen sind über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehende Sonderleistungen. Diese sind gesondert zu vereinbaren und vom Patienten zu bezahlen.
Für so genannte wahlärztliche Leistungen bedeutet dies, dass Sie sich damit die persönliche Zuwendung und besondere fachliche Qualifikation und Erfahrung der liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses hinzukaufen.“
Aus diesen Vereinbarungen sei für den Patienten nach Auffassung des AG Karlsruhe nur erkennbar, dass an liquidationsberechtigte Krankenhausärzte zu leisten ist. In dieser Vorstellung zahlte auch der Kläger. Der verwendete Zusatz, dass das Krankenhaus berechtigt ist, die wahlärztlichen Leistungen zu berechnen, reiche nicht. Vielmehr sei die Ausübung des Liquidationsrechts durch das Krankenhaus konkret zu vereinbaren. Nirgendwo sei gesetzlich bestimmt, dass das Krankenhaus selbst liquidieren könne. Da es an einer vertraglichen Vereinbarung fehlte, konnte das Gericht im Ergebnis die strittige Rechtsfrage, ob einem Krankenhausträger überhaupt ein originäres Liquidationsrecht zustehen kann, dahingestellt lassen (vgl. ebenso BGH, Urt. v. 14.01.2016, Az. III ZR 107/15, dazu http://www.rehborn.com/index.php/bgh-bereicherungsanspruch-und-liquidationsrecht-des-krankenhauses-bei-wahlärztlichen-leistungen.html).
Neben der fehlenden Klausel zum Liquidationsrecht des Krankenhauses spielte auch die konkrete Rechnungsstellung über den Abrechnungsdienstleiser eine entscheidende Rolle.
Auch wenn das Urteil nach diesseitiger Auffassung kritisch zu würdigen ist, bleiben die Auswirkungen in der Praxis abzuwarten. Für Krankenhausträger besteht Prüfungsbedarf angesichts der vorstehenden Urteilsgründe insbesondere zu folgenden Punkten:
Welche verschiedenen Fallgestaltungen müssen mit der Wahlleistungsvereinbarung abgedeckt werden (Alt-/Neuvertragler)? Sind diese Fallgestaltungen für den Patienten hinreichend erkennbar?
Wie sind das Liquidationsrecht bzw. die Beteiligungsvergütung mit den Krankenhausärzten vertraglich geregelt? Liegt das Liquidationsrecht unmittelbar beim Krankenhausträger oder behält der Arzt das Liquidationsrecht, tritt dieses an den Krankenhausträger ab, der Träger nimmt die Abtretung an und der Arzt beauftragt das Krankenhaus mit der Abrechnung der wahlärztlichen Leistungen, welches sich einer externen Abrechnungsstelle bedienen kann, wobei er im Gegenzug eine prozentuale Beteiligungsvergütung erhält?
Wird das Liquidationsrecht des Krankenhauses (sofern man ein solches als zulässig erachtet) für den Patienten in der Wahlleistungsvereinbarung hinreichend offenkundig bzw. wird ein solches vereinbart?
Bei Einschaltung eines Abrechnungsdienstleisters: Erfolgt eine eindeutige und ordnungsgemäße Rechnungsstellung (diese kann auch unter steuerlichen Gesichtspunkten zu würdigen sein)?
Das Urteil macht wieder einmal deutlich, wie komplex mittlerweile die Vereinbarung und Abrechnung wahlärztlicher Leistungen geworden ist. Um Honorarverlusten vorzubeugen, sind Krankenhäuser und Chefärzte gehalten, die Rechtsprechung weiterhin zu verfolgen und ggfs. kurzfristig zu reagieren.