• Dr. med. Inken Kunze

Operationsdokumentation nach den Anforderungen einer Richtlinie des GBA zur Qualitätssicherung?

Das Oberlandesgericht Nürnberg hat mit seinem Urteil vom 20.04.2017 (Az. 5 U 458/16) eine wichtige Differenzierung zu den Anforderungen an eine Operationsdokumentation vorgenommen. In dem Rechtsstreit war dem Kläger, nachdem zunächst eine Arthroskopie zur Feststellung des Kniebinnenschadens durchgeführt worden war, eine Schlittenprothese i. S. eines unikondylären Gelenkersatzes noch im gleichen Eingriff eingesetzt worden. Der Kläger rügte in der Folge die Indikation zum Einsatz dieser unikondylären Gelenkprothese, der Behandlungsdokumentation könne die Begründung für das gelenkresezierende Vorgehen der Ärzte der Beklagten nicht entnommen werden. Die Diagnose eines Morbus Ahlbäck sei nicht gesichert. Darüber hinaus sei auch nicht ordnungsgemäß aufgeklärt worden. Das Landgericht hatte die Klage abgewiesen, das Oberlandesgericht hat dieses Urteil nun – aus anderen Gründen heraus – bestätigt. Danach ließ sich auch nach der Auffassung des Senates ein Behandlungsfehler nicht feststellen, zumindest habe der Kläger der ihn treffenden Beweislast nicht genügt. So sei zwar entgegen der Auffassung des Landgerichtes nicht davon auszugehen, dass tatsächlich ein Morbus Ahlbäck (aseptische Knochennekrose) im Bereich der medialen Kondyle vorgelegen habe. Das Fehlen einer medizinischen Indikation für die vorgenommene Prothetik müsse allerdings nach § 286 ZPO bewiesen werden, demnach sei eine überwiegende Wahrscheinlichkeit des Fehlens der Indikation nicht ausreichend. Beweiserleichterungen kämen nicht in Betracht, da unstreitig sei, dass eine Arthroskopie vor Durchführung der Prothetik erfolgte. Die Tatsache, dass die Arthroskopie allerdings hinsichtlich ihres Ergebnisses nicht dokumentiert ist, spreche nicht dagegen. Dass ein Befund erhoben werden muss, schließe nicht zwingend ein, dass er auch zu sichern war. Allein die medizinische Erforderlichkeit bestimme das Bestehen einer Dokumentationspflicht. Ein Interesse des Patienten, in einem etwaigen Rechtsstreit über Beweismittel zu verfügen, rechtfertige hingegen die Annahme einer Befundsicherungspflicht nicht. Erhobene Befunde müssen nur dann gesichert werden, wenn sie für das weitere Behandlungsgeschehen zur Verfügung stehen müssen. Über das Bestehen einer Dokumentationspflicht entscheide insoweit allein die medizinische Erforderlichkeit. Da nach dem Einsetzen der Schlittenprothese der Gelenkknorpel in dem betreffenden Kompartiment nicht mehr vorhanden ist, leuchte insofern ein, dass für einen Nachbehandler das Ausmaß der zuvor bestehenden Knorpelschädigung keinerlei Bedeutung mehr habe. Etwas anderes gelte auch nicht unter Berücksichtigung der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über Kriterien zur Qualitätsbeurteilung arthroskopischer Operationen. Der Zweck der Dokumentation nach dieser Richtlinie bestehe darin, eine Qualitätsbeurteilung arthroskopischer Operationen zu ermöglichen. Die Formulierung in der Entwurfsbegründung über das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (sog. Patientenrechtegesetz), Zweck der Dokumentation sei auch die Wahrung des Persönlichkeitsrechtes des Patienten, die durch die Pflicht des Behandelnden, Rechenschaft über den Gang der Behandlung zu geben, erreicht wird, könne nicht dahingehend gedeutet werden, dass Befundergebnisse im Detail festzuhalten sind, auch wenn sie für die weitere Behandlung nicht mehr erforderlich sind. Dies würde weder dem Wortlaut des Gesetzestextes, noch der erklärten Absicht des Gesetzgebers entsprechen (Seite 9 der zitierten Begründung des Entwurfes BTDS 17/10 488). Selbst wenn es heutzutage darüber hinaus üblich sei, eine ausführlichere Beschreibung des arthroskopischen Befundes auch in Form einer Bilddokumentation vorzunehmen, so stelle dies nicht eine medizinische Erforderlichkeit dar. Im Übrigen war die Berufung in Bezug auf die Aufklärungsrüge unzulässig. Hier fehle es in der Berufungsbegründung an der Auseinandersetzung mit der Begründung des Landgerichtes, das sich sehr wohl zu den Sprachschwierigkeiten des Klägers geäußert hatte. Aufgrund des Grundsatzes zur Selbständigkeit der Streitgegenstände hätte sich die Berufungsbegründung grundsätzlich auf alle Teile des Urteils erstrecken müssen, hinsichtlich derer eine Änderung beantragt wird.

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