BSG: Landesvertragliche Beurlaubungsregelungen können nichtig sein

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 28.03.2017 (Az. B 1 KR 29/16 R) die von ihm mit Urteil vom 01.07.2014 begonnene Rechtsprechung zur Fallzusammenführung bzw. einheitlichen Abrechnung eines Behandlungsfalles, der sich auf mehr als einen stationären Krankenhausaufenthalt erstreckt, fortgeführt. In dem streitigen Fall war bei dem Versicherten anlässlich der ersten stationären Behandlung eine bösartige Neubildung der Niere festgestellt worden, weswegen dem Versicherten bereits bei der Entlassung vorgeschlagen wurde, zur Teilresektion der linken Niere zehn Tage später wieder stationär aufgenommen zu werden. Dies erfolgte dementsprechend auch; die Operation erfolgte sodann am Tag nach der Wiederaufnahme. Das klagende Krankenhaus hatte beide stationäre Aufenthalte separat abgerechnet, die beklagte Krankenkasse unter der Maßgabe einer Fallzusammenführung lediglich das Entgelt für einen stationären Aufenthalt gezahlt. Sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht hatten die Auffassung des klagenden Krankenhauses bestätigt und den Vergütungsanspruch für zwei stationäre Aufenthalte bejaht. Das BSG gab indes der beklagten Krankenkasse Recht: Die Klägerin habe unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nur Anspruch auf Vergütung eines durch eine Beurlaubung unterbrochenen Behandlungsfalles. Zudem stehe ihr auch kein Anspruch auf eine Aufwandspauschale zu. Zwar seien grundsätzlich die von der Klägerin kodierten Fallpauschalen DRG L20C und L13A zutreffend kodiert worden und dem Gesamtzusammenhang der insoweit unangegriffenen Feststellungen des Landessozialgericht zu entnehmen, dass jeweils für sich die erste Behandlungsepisode die Voraussetzungen der DRG L20C und die zweite Behandlungsepisode die der DRG L13A erfülle; überdies sei auch die Fallzusammenführung nach § 2 FPV 2011 nicht vorzunehmen. Es sei zudem auch nicht sachlich-rechnerisch unzutreffend abgerechnet worden, gleichwohl eine Beurlaubung hier bewirke, dass für die DRG-Abrechnung nur von einem Behandlungsfall im Rechtssinne auszugehen sei. Nach Auffassung des Senates hätte das klagende Krankenhaus den Versicherten nicht entlassen, sondern lediglich beurlauben dürfen. Mit Entlassung und erneuter Aufnahme verstieß sie gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot, weswegen ihr nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens nur die Vergütung zustehe, die angefallen wäre, wenn sie den Versicherten in wirtschaftlicher Weise behandelt hätte. Das klägerische Krankenhaus hätte den Versicherten zwecks Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes beurlauben müssen, um ihm die Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung zu ermöglichen. Das Krankenhaus habe nur einen Vergütungsanspruch für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwinge dabei Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordere, dass bei Existenz verschiedener, gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Daher zwinge das Wirtschaftlichkeitsgebot Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggfs. zu nutzen. Soweit die Behandlung kostengünstiger durch einen stationären Aufenthalt statt durch zwei stationäre Behandlungsepisoden tatsächlich möglich sei und medizinische Gründe nicht entgegenstehen, habe das Krankenhaus seine Behandlungsplanung zwingend daran auszurichten. Entgegenstehende binnenorganisatorische Gründe des Krankenhauses seien dabei nicht von Belang. Dies gelte aber auch für etwaige Zusatzprivatinteressen des Versicherten, wie z. B. einer Chefarztbehandlung. Die Beurlaubung eines Versicherten zur Einholung einer Zweitmeinung sei rechtlich zulässig und setze einen bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus. Hierfür genüge es sogar, dass der Therapieplan des Krankenhauses eine Wiederaufnahme in überschaubarer Zeit vorsehe. Es müsse aber nicht bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung feststehen, dass der Patient nach der Unterbrechung wieder aufgenommen wird. Vielmehr reiche es aus, dass das Krankenhaus bei der Behandlungsunterbrechung die Indikation für die Wiederaufnahme stellt, um die Behandlung zeitnah fortzusetzen. Unschädlich sei dabei auch, dass die beabsichtigte Wiederaufnahme von der Entscheidung des Patienten abhänge, sich im Wiederaufnahmezeitpunkt weiterbehandeln zu lassen. Diese Bedingung bestehe bereits bei einer beabsichtigten Wiederaufnahme, da die Patientenautonomie ausnahmslos zu beachten sei. Auch sei unschädlich, inwiefern der Patient seine erforderliche Einwilligung in die Weiterbehandlung bei Wiederaufnahme noch von einer zwischenzeitlichen weiteren ärztlichen Beratung durch andere Ärzte (sog. Zweitmeinung) abhängig machen wolle. Diese Möglichkeit bestehe unter Berücksichtigung des konkreten therapeutischen Zeitfensters und der Dringlichkeit des Eingriffes ebenfalls regelmäßig für Patienten; der Senat verweist insoweit auf die Regelungen des § 630 e BGB. Auch sei es im Übrigen unerheblich, ob die Einholung einer Zweitmeinung im konkreten Fall in den Leistungskatalog der GKV falle oder nicht. Gleichermaßen weist der Senat in seinen Entscheidungsgründen daraufhin, dass die behandelnden Ärzte einen Patienten in einem derartigen Fall, in dem ein Patient die Einholung einer externen Zweitmeinung bei medizinisch vertretbarer Beurlaubung wünschte, von sich aus über den Anspruch auf Versorgungsmanagement informieren müssten und ihm dieses anzubieten haben. Gleichermaßen müssten die betroffenen Leistungserbringer für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten sorgen; auf die mittlerweile ergänzten Regelungen zum Entlassmanagement werde verwiesen. Die dem insoweit entgegenstehenden Regelungen des Landesvertrages Rheinland-Pfalz, der eine Beurlaubung nach vorstehenden Grundsätzen ausschließe, werden als nichtig angesehen. Die Vertragspartner seien nur berechtigt, die bundesrechtlichen Vorgaben ergänzend im Rahmen der gesetzlichen und bundesvertraglichen Vorgaben auszufüllen. Die landesvertraglichen Regelungen sollen sicherstellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den bundesrechtlichen Anforderungen des SGB V entsprechen. Hierzu gehöre auch die nach § 69 Abs. 1 S. 2 SGB V mit dem dortigen Verweis auf das KHG und das Krankenhausentgeltgesetz in das SGB V einbezogene Fallpauschalenvereinbarung (FPV); hiergegen dürften keine Regelungen im Landesvertrag im Widerspruch stehen. Die im Landesvertrag Rheinland-Pfalz enthaltene Regelung kollidiere mit den Grundsätzen über die Beurlaubung nach § 1 Abs. 7 FPV 2011, in dem sie die Möglichkeiten einer Beurlaubung nach der FPV unter Berücksichtigung der Vorgaben des SGB V unzulässig einengen würden. Hiernach könnten Krankenhausträger verpflichtet sein, Versicherte im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot zu entlassen statt zu beurlauben. Ergänzend wies der Senat noch darauf hin, dass die dargelegten Grundsätze zu Hinweispflichten des Krankenhauses führen könnten, wenn Versicherte den noch nicht abgeschlossenen stationären Aufenthalt tatsächlich abbrechen wollten. Insofern habe das Krankenhaus den Versicherten die rechtliche gebotene wirtschaftliche Durchführung der Behandlung anzubieten, in dem es den Versicherten die Möglichkeit der bloßen Beurlaubung aufzeige und diese Vorgehensweise auch als die rechtlich gebotene wirtschaftliche Durchführung der Behandlung darstellt und die Zustimmung durch den behandelnden Krankenhausarzt erklärt, soweit medizinische Gründe nicht entgegenstehen. Diese Aufklärung müsse das Krankenhaus in den Behandlungsunterlagen nach allgemeinen Grundsätzen dokumentieren.