BSG: Vergütungswegfall bei Verstoß gegen Vorgaben der Qualitätssicherungsrichtlinie?

Ein Verstoß gegen die Vorgaben einer Qualitätsrichtlinie führt nicht zwingend zum Wegfall des Vergütungsanspruchs. Hierzu bedürfe es ab Januar 2016, so der 1. Senat des BSG im Terminbericht zu seiner Entscheidung vom 12.06.2025 (Az. B 1 KR 26/24 R), einer ausdrücklichen Regelung von Rechtsfolgen eines solchen Verstoßes. In dem streitgegenständlichen Fall fehlte es an einer derartigen Regelung in der Richtlinie für Kinderonkologie. Zwar sei der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) befugt, in Qualitätssicherungsrichtlinien Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität der Leistungserbringer festzulegen. Dann müsse der GBA jedoch auch festlegen, ob es sich um Mindestanforderungen im Sinne des § 136 Abs. 1 Nr. 2 SGB V handele; darüber hinaus könne für einen derartigen Verstoß der Vergütungswegfall zulässig sein, er sei jedoch nicht zwingende Rechtsfolge. Bei Verstoß gegen das allgemeine Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V entstehe der Vergütungsanspruch bereits nicht. Die bloße Nichteinhaltung genereller Strukturvoraussetzungen ohne Bezug zu den notwendigen Vorkehrungen im individuellen Behandlungsfall genüge für einen Verstoß gegen das allgemeine Qualitätsgebot allerdings nicht. In dem zu entscheidenden Fall konnte der Senat in Ermangelung von Feststellungen zum allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zur erforderlichen Vorhaltung von Pflegepersonal in der kinderonkologischen Behandlung und zur tatsächlichen Personalausstattung in jedem einzelnen Behandlungsfall keine Entscheidung treffen und verwies die Sache an das Berufungsgericht zurück. 

In einer zweiten Entscheidung (Az. B 1 KR 30/23 R) ging es in ähnlicher Weise um eine Mitraclip-Implantation; auch hier fehlten dem Senat Feststellungen zum damals allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse, ob das Clipverfahren an der Mitralklappe nur bei permanenter Präsenz eines Operationsdienstes mit herzchirurgischer Erfahrung während der gesamten Dauer der Krankenhausbehandlung oder zumindest während eines bestimmten postoperativen Zeitraums durchgeführt werden dürfe und zur tatsächlichen Vorhaltung im Behandlungsfall. Auch dieses Verfahren wurde an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

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