• Stephan Grundmann

LSG NRW: Keine Rücknahme einer fingierten Genehmigung nach § 13 Abs. 3a SGB V

Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat mit Urteil vom 10.07.2019 (Az.: L 11 KR 287/17) entschieden, dass eine fiktive Genehmigung für einen Antrag auf eine Iluvien-Injektion in das rechte Auge als Off-Lable-Use nach Fristablauf gem. § 13 Abs. 3a SGB V nicht nach § 45 Abs. 1 SGB X zurückgenommen werden könne. Dies gilt selbst dann, wenn materiell-rechtlich dem Versicherten ein Anspruch zum Off-Label-Use des Medikaments nicht zugestanden hätte. Der Kläger, der bei der Beklagten versichert war, hatte dort einen fiktionsfähigen Antrag gestellt, indem er eine Iluvien-Injektion in das rechte Auge beantragte. Eine nähere Bezeichnung des Behandlungsziels bedurfte es nach Ansicht des Gerichts nicht. Ausreichend für den Antrag ist es zudem, dass die beantragte Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt. Diese Begrenzung soll einerseits dafür Sorge tragen, dass der Versicherte nicht rechtsmissbräuchlich offensichtlich nicht erforderliche Leistungen beantragen kann. Gleichzeitig soll die Regelung es aber auch dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu verschaffen. Nach Ansicht des Landessozialgerichts nimmt diese Regelung dadurch bewusst in Kauf, dass die Rechtsauffassung des Antragstellers nur „zufällig“ rechtmäßig wird, da die gesetzliche Regelung eindeutig auf die Sanktionierung der Krankenkassen abziele, falls diese Anträge nicht fristgerecht bescheiden. Bei der Bescheidung der Anträge hat eine Krankenkasse die Fristen penibel einzuhalten, da es ebenso unerheblich sei, ob die Krankenkasse den Sachverhalt noch weiter aufklären wolle. Sobald die Frist verstrichen ist, tritt nach Ansicht des Landessozialgerichts NRW die Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ein, sodass der Antrag als genehmigt gelte. Diese Fiktion der Genehmigung kann auch nicht nach § 45 SGB X mit der Begründung zurückgenommen werden, dass die Leistung dem Versicherten materiell-rechtlich nicht zugestanden hätte. Das Landessozialgericht NRW stellt insoweit klar, dass es widersinnig wäre, wenn das Gesetz zunächst „mit großer Geste“ die Genehmigung der Leistung fingiere, später aber die Rücknahme der Fiktion wegen Rechtswidrigkeit der Leistung zulasse. Für die beklagte Krankenkasse bestand insofern keine Möglichkeit, die Wirksamkeit der fingierten Genehmigung aufzuheben, sodass sie durch das Landessozialgericht zur Zahlung der Kosten für die Behandlung verurteilt wurde.

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