Voraussetzungen der Fallzusammenführung

Zur Gebotenheit einer Beurlaubung eines Patienten aus wirtschaftlichen Gründen bzw. einer Fallzusammenführung hat sich das Bayerische Landessozialgericht in seinem Urteil vom 27.02.2019 (Az. L 4 KR 476/17) geäußert. In dem streitgegenständlichen Fall war bei dem Versicherten zunächst während eines stationären Aufenthaltes am 02.05.2012 ein Gefäßeingriff mit Rekanalisation der großen Oberschenkelarterie bei massiver peripherer arterieller Verschlusskrankheit durchgeführt worden. Für zwei Monate später war bei dem zum Behandlungszeitpunkt über 80-jährigen Patienten mit erheblichen Nebenerkrankungen (Diabetes mellitus, Bluthochdruck) ein gleichartiger Eingriff am linken Bein/Fuß geplant. Bereits 14 Tage nach dem Eingriff am rechten Fuß musste der Versicherte allerdings aufgrund einer bakteriellen Entzündung des Bindegewebes – am rechten Fuß – mit Ulcus der Großzehenregion erneut stationär behandelt werden, in diesem Zusammenhang wurde die Großzehe am rechten Fuß am 29.05.2012 amputiert. Am 06.06.2012 wurde der Patient aus der stationären Behandlung entlassen. Aufgrund auftretender starker Schmerzen erfolgte die für den ursprünglich 02.07.2012 geplante stationäre Aufnahme bereits am 13.06.2012 zur geplanten PTA von Oberschenkel- und Unterschenkelstrombahn. Die Krankenkasse hatte nach Einholung eines Gutachtens durch den SMD geltend gemacht, dass die Behandlung der Durchblutungsstörung am linken Bein bereits zum vorangegangenen Entlassungszeitpunkt 06.06.2012 hätte erfolgen können, eine Fallzusammenführung sei daher vorzunehmen. In der Folge verrechnete die Krankenkasse daraufhin den streitigen, bereits vergüteten Entgeltbetrag. Das Landessozialgericht Bayern hat die Vorentscheidung des Sozialgerichts Regensburg vom 14.07.2017 (Az. S 14 KR 565/15) bestätigt, in dem die Krankenkasse zur Rückzahlung des verrechneten Betrages verpflichtet wurde. Eine Beurlaubung habe nicht vorgelegen, da es bereits an einem einheitlichen Behandlungsfall fehle und überdies die formalen Voraussetzungen nach § 1 Abs. 7 S. 5 FPV 2012 mit zeitlich befristeter Unterbrechung des stationären Aufenthaltes mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes nicht vorgelegen haben; unstreitig sei der Versicherte am 06.06.2012 aus der stationären Behandlung zur ambulanten Weiterbehandlung entlassen worden. Auch liege kein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vor, weil z.B. das Krankenhaus einen Patienten entlassen hat, anstatt ihn zu beurlauben. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordere, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Soweit die Behandlung kostengünstiger durch einen stationären Aufenthalt statt durch zwei stationäre Behandlungsepisoden tatsächlich möglich ist und medizinische Gründe nicht entgegenstehen, habe das Krankenhaus seine Behandlungsplanung zwingend danach auszurichten. Im vorliegenden Fall sei die Behandlung jedoch betreffend den rechten Fuß am 06.06.2012 abgeschlossen gewesen. Die nachfolgende Behandlung habe das linke Bein betroffen, welches bis zu diesem Zeitpunkt noch gar nicht behandelt worden war. Zudem sei das rechte Bein im Mai bis Juni 2012 aufgrund einer Vorfußphlegmone behandlungsbedürftig gewesen; lediglich der Eingriff am 02.05.2012 sei ein ähnlicher Eingriff wie schließlich am 13.06.2012 gewesen, allerdings auf das andere Bein bezogen. Eine evtl. Fallzusammenlegung zwischen diesen stationären Behandlungen sei jedoch nicht streitgegenständlich. Sachverständig war zudem festgestellt worden, dass die Behandlung betreffend die Vorfußphlegmone am 06.06.2012 in sich geschlossen war. Darüber hinaus lagen auch medizinische Gründe vor, den Patienten zunächst am 06.06.2012 aus der stationären Behandlung zu entlassen; bei dem Patienten lagen schwere Allgemeinerkrankungen vor, weswegen es nachvollziehbar war, einzelne Minimaleingriffe nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchzuführen. Insofern sei auch eine abwartende Haltung bei der Entlassung am 06.06.2012 mit kurzfristiger Kontrolle des erkrankten bzw. des eventuell operierten Bereiches medizinisch begründet gewesen. Abschließend lagen auch die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung nach § 2 FPV nicht vor. Insbesondere gab es keine „blutige“ Entlassung, da die komplikationsbedingte Behandlung des rechten Fußes am 06.06.2012 abgeschlossen war.

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