Notfallbehandlung im Schockraum ist keine vollstationäre Behandlung und daher ambulant abzurechnen

Am 18.05.2021 entschied der 1. Senat (Az. B 1 KR 11/20 R) ausweislich des hier vorliegenden Terminberichts, dass eine Notfallbehandlung mit anschließender Verweisung in ein anderes Krankenhaus keine stationäre Behandlung ist, sodass die Abrechnung mangels anderweitiger Regelungen – zumindest im saarländischen Sicherstellungsvertrag – ambulant zu erfolgen habe.

Nach dem Inhalt des Terminsberichts hält es der 1. Senat für das Vorliegen einer stationären Behandlung für maßgeblich, dass der Versicherte in das Krankenhaus mit einem entsprechenden Behandlungsplan aufgenommen wird. Dies stelle die physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses dar. Ginge dieser Aufnahmeentscheidung eine Aufnahmeuntersuchung voraus, diene dies der Klärung, ob eine (voll-)stationäre Behandlung erforderlich und vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst wäre. Entscheide sich das Krankenhaus nach der Aufnahmeuntersuchung für eine Verweisung, liege keine stationäre Behandlung vor. Dies gelte auch bei Notfällen.

Im vorliegenden Fall wurde die Versicherte in den frühen Morgenstunden als Notfall in das klagende Krankenhaus aufgenommen. Ein CT des Schädels zeigte bilateral ein subdurales Hämatom, teilweise mit frischem Blut. Im weiteren Verlauf wurde die Versicherte bei fehlenden Schutzreflexen in den Schockraum verbracht und dort intubiert sowie beatmet. Nach ungefähr einer Stunde erfolgte der ärztlich begleitete Transport in ein anderes Krankenhaus, dort wurde die Versicherte sodann neurochirurgisch behandelt. Dieser Transfer war notwendig, da die Klägerin über keine neurochirurgische Abteilung verfügte.

Die beklagte Krankenkasse lehnte einen Ausgleich der stationären Abrechnung ab, da die Behandlung dort nur eine Stunde gedauert habe. Ferner sei eine Entscheidung zur Aufnahme in das klägerische Krankenhaus durch den dortigen Krankenhausarzt gerade nicht getroffen worden.

Das saarländische LSG wies mit Urteil vom 23.07.2019 (Az. L 2 KR 2/18) die Auffassung der beklagten Krankenkasse in der Berufungsinstanz zurück. Der 2. Senat begründete diese Entscheidung im Wesentlichen damit, dass hier eine physische und organisatorische Eingliederung des Versicherten in das spezifische Krankenhausversorgungssystem vorgelegen habe, da eine ambulante Behandlung (unstreitig) bei dem vorliegenden Krankheitsbefund medizinisch nicht ausgereicht hätte. Dieser Auffassung schloss sich der 1. Senat nicht an und hob das Urteil des saarländischen LSG, wie dargelegt, auf.

Die Entscheidung dürfte hinsichtlich der Verweisung auf die Abrechnung einer ambulanten Behandlung nur für solche Bundesländer Bedeutung haben, die – wie das Saarland – keine gesonderte landesvertragliche Vergütungsregelung z. B. für eine Abklärungsuntersuchung haben, wie dies in NRW der Fall ist. Allerdings wird in beiden Fällen nur ein Bruchteil dessen abrechenbar sein, was bei einer stationären Behandlung – selbst unter Berücksichtigung etwaiger Kurzliegerabschläge – zu berechnen wäre. Sollten sich aus den Entscheidungsgründen weitere zu beachtende Aspekte ergeben, kommen wir hierauf zurück.

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