Zur Abrechnung von über die Notfallpauschale hinausgehenden Leistungen in der Krankenhausambulanz
Mit Urteil vom 26.06.2019 stellte das BSG (Az. B 6 KA 68/17 R) klar, dass im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung keine gesonderte Begründungspflicht des Vertragsarztes existiere. Zudem könnten Krankenhausambulanzen auch während der regulären Sprechzeiten über die Notfallpauschalen hinausgehende Leistungen abrechnen, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen der Notfallbehandlung erfüllt seien.
Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KV) stellte die Abrechnung des klagenden Krankenhauses sachlich-rechnerisch im Hinblick auf die Gebührenordnungspositionen, die über die Notfallpauschale hinausgegangen waren (Röntgen, Labor, kleinchirurgische Eingriffe), richtig. Nach Auffassung der KV hätte das Krankenhaus bereits im Rahmen der Abrechnung darlegen müssen, weshalb u.a. die Erkrankung des Patienten aufgrund ihrer Beschaffenheit einer sofortigen Maßnahme bedurfte. Dies sei nicht geschehen, sodass es auf die im Klagverfahren dargelegte Begründung nicht mehr ankomme. Auch für die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung gelte wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. z.B. BSG Urteil vom 21.03.2012, Az. B 6 KA 17/11 R), dass eine fehlende Begründung nicht mehr nachgeholt werden könne und damit im Klagverfahren unberücksichtigt bliebe.
Das BSG erteilte dieser Auffassung der KV eine Absage. Die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung entwickelten Grundsätze seien nicht übertragbar. Dort komme der Prüfungseinrichtung ein Beurteilungsspielraum zu. Hieraus folge, dass eine Prüfung nur dann erfolgen könne, wenn der geprüfte Arzt insbesondere – die regelmäßig nur ihm bekannten ‒ Praxisbesonderheiten vortrage. Bei der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit existiere im Gegensatz dazu ein solcher Beurteilungsspielraum nicht. Dort werden Abrechnungstatbestände und gesetzliche Vorgaben geprüft, die richterlich überprüft werden könnten. Diese würden auch vorgeben, wann eine Begründung in der Abrechnung zu erfolgen habe (z.B. Chronikerpauschalen).
Darüber hinaus stellte das BSG auch klar, dass in einer Krankenhausambulanz im Rahmen einer Notfallbehandlung auch innerhalb der regulären Sprechstundenzeiten weitergehende Leistungen (insbesondere diagnostischer Art), die nicht über die Notfallpauschale abgegolten seien (z.B. Röntgen, Labor) erbracht und abgerechnet werden können. Zur Begründung führte der 6. Senat aus, dass der Krankenhausarzt sich zumindest über die Beschwerden des Patienten und dessen Zustand unterrichten müsse, ehe er eine Entscheidung über das weitere Vorgehen treffe. Bereits diese orientierende Befragung und Untersuchung sei eine ärztliche Tätigkeit, die einen Vergütungsanspruch auslöse. Je nach den Umständen des Einzelfalles könnten hierbei auch diagnostische oder therapeutische Maßnahmen erforderlich sein. Ein Vergütungsanspruch für solche diagnostischen und therapeutischen Leistungen bestünde indes nur, wenn sie erforderlich seien, um zu erkennen, ob ein Notfall vorliege. Dabei habe sich die Erstversorgung darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben abzuwehren sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären. Im Einzelfall könnten hierzu auch radiologische Untersuchungen und kleinchirurgische Eingriffe gehören. Auch Laboruntersuchen könnten in Betracht kommen, wenn etwa ein Zusammenhang mit einer chirurgischen Erstversorgung bestünde.