• Stephan Grundmann

Dauerhafte Unterlassung der Abrechnung rechtfertigt Entzug der vertragsärztlichen Zulassung

Gegen die Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung verstößt nicht nur derjenige, welcher nicht erbrachte Leistungen zu Unrecht abrechnet, sondern auch derjenige, der tatsächlich erbrachte Leistungen und Leistungsfälle nicht oder nicht vollständig abrechnet. Dies ist der Kern der Begründung des Urteils des LSG NRW vom 09.09.2020 (Az. L 11 KA 32/19), mit der die Berufung des Klägers gegen das erstinstanzliche Urteil, das die Entziehung seiner Zulassung bereits für rechtmäßig erklärte, zurückgewiesen wurde.

In dieser eher ungewöhnlichen Konstellation hatte ein niedergelassener Facharzt über mehrere Jahre hinweg keine Abrechnungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung vorgenommen, obwohl der Arzt unstreitig pro Quartal zwischen 400 und 500 Patienten versorgt hatte. Der Kläger war der Ansicht, dass hierin keine gröbliche Pflichtverletzung zu sehen sei. Die Kassenärztliche Vereinigung hätte in einem solchen Fall zunächst disziplinarische Maßnahmen als milderes Mittel ergreifen müssen. Zudem hätte vorliegend zu seinen Gunsten berücksichtigt werden müssen, dass eine Nichtabrechnung zu keinerlei Schaden geführt habe und er dadurch letztlich selbst die Konsequenzen für sein unwirtschaftliches Handeln zu schultern habe.

Das LSG NRW schließt sich in seiner Urteilsbegründung der hierzu bereits ergangenen Rechtsprechung an und stellt nachvollziehbar klar, dass durch die Nichtabrechnung des Klägers das Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen in die ordnungsgemäße Behandlung der Versicherten und in die Rechtmäßigkeit der Abrechnungen durch den Vertragsarzt so gestört wurde, dass diesen eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr zugemutet werden könne. Das Gericht zeigte dabei auf, dass die Funktionsfähigkeit des Systems der gesetzlichen Krankenversicherungen maßgeblich vom Vertrauen der beteiligten Institutionen auf die Richtigkeit der Abrechnungen der Leistungserbringer abhänge. Ohne Abrechnung sei zudem weder eine gesetzlich vorgesehene Wirtschaftlichkeitsprüfung möglich, noch könne eine verlässliche Bedarfsplanung ohne belastbare Abrechnungszahlen durchgeführt werden. Durch die Verfälschung der statistischen Daten werde auch die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, des Umfangs und des Inhalt der Versorgung anderer Vertragsärzte dauerhaft verfälscht. Letztlich komme es bei der gröblichen Pflichtverletzung auch nicht auf das Verschulden des Klägers an, sodass entschuldigender Vortrag des Klägers nicht zu berücksichtigen war. Da die Voraussetzungen für den Entzug der Zulassung im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung vorlagen, hätte sich der beklagte Berufungsausschuss auch nicht zunächst auf die Verhängung reiner Disziplinarmaßnahmen beschränken müssen. Denn der Zulassungsentzug sei nicht Sanktion gegenüber dem Vertragsarzt, sondern vor allem Maßnahme der Verwaltung zur funktionsfähigen Erhaltung des Systems vor Störungen. Da auch nach Entzug der Zulassung noch ausreichend viele weitere Möglichkeiten bestünden, um weiterhin ärztlich tätig zu sein, verstoße der Entzug auch nicht gegen Art. 12 GG.


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