• Dr. med. Inken Kunze

BSG: Anspruch auf Vergütung einer stationären Behandlung bei Notfall-Reha

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 19.11.2020 (Az. B 1 KR 13/19 R) bestätigt, dass unter bestimmten Voraussetzungen einem Krankenhausträger gegenüber dem Reha-Träger ein Vergütungsanspruch für eine (weitere) stationäre Behandlung zustehen kann. Endet die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit eines Versicherten, weil dieser nicht mehr einer Versorgung mit den speziellen Mitteln des Krankenhauses bedarf, benötigt er aber medizinisch zwingend eine spezielle medizinische Reha, weil eine auch nur vorübergehende nichtstationäre Behandlung unzureichend ist, muss der zuständige, zeitgerecht hierüber informierte Reha-Träger für eine unmittelbar anschließende stationäre medizinische Reha-Behandlung sorgen. Kommt er dieser Pflicht nicht nach und würde dem Versicherten bei einer Entlassung aus der stationären Behandlung ein Gesundheitsschaden drohen, so ist das Krankenhaus als nicht zugelassene Reha-Einrichtung berechtigt, den Versicherten für die Dauer dieses Notfalls als stationären medizinischen Reha-Notfall zu den Sätzen einer stationären Krankenhausbehandlung zu behandeln. Dies folgt aus dem Rechtsgedanken des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, der damit auch zur Grundlage des Vergütungsanspruches wird. Danach dürfen Versicherte andere als die in § 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Vertragsärzte und andere Einrichtungen nur in Notfällen in Anspruch nehmen. Der Gesetzgeber habe die seltene Problematik der Notfälle bei Leistungen der stationären medizinischen Reha übersehen und daher unbewusst nicht geregelt. Dem SGB IX sei die Wichtigkeit der zeitnahen Bewirkung der Leistung jedoch genauso bewusst, zudem gehe es auch im Rahmen der stationären medizinischen Reha im Einzelfall um unverzichtbare ärztliche Leistungen. Dabei muss sich das Krankenhaus, wenn es unter Beachtung seiner Pflichten aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot und dem Entlassmanagement rechtmäßig – partiell – eine stationäre Rehaleistung anstelle einer Reha-Einrichtung als Notfallbehandlung erbringt, nicht auf die zwischen Krankenkassen und Reha-Einrichtungen bestehenden Verträge verweisen lassen, da das Preisrecht der Krankenhausvergütung pauschaliert den Aufwand abbilde, der den Krankenhäusern durch die Behandlung von Patienten entsteht.

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