Wirtschaftlichkeitsprüfung: Regresse nach Einzelfallprüfung müssen bei gleichzeitiger Richtgrößenprüfung herausgerechnet werden

Mit Urteil vom 11.09.2019 (Az. B 1 KA 15/18 R) stellte das Bundessozialgericht klar, dass zeitgleich sowohl eine Einzelfallprüfung als auch eine Richtgrößenprüfung gegen einen Arzt bzw. Praxis durchgeführt werden kann. In diesem Fall muss der Regressbetrag der Richtgrößenprüfung aber die Rückforderung der Krankenkasse aus der Einzelfallprüfung beachten und dieser Betrag herausgerechnet werden.
Es bestünde hier keine Sperrwirkung in dem Sinne, dass die Prüfgremien im Rahmen der Richtgrößenprüfung Verordnungen, für die keine Regressansprüche der Krankenkassen gestellt worden seien, als rechtlich zulässig behandeln müssten. Die Feststellung der Ersatzpflicht des Arztes für die Kosten einer unzulässigen Verordnung erfolge allein auf Antrag der Krankenkasse ganz unabhängig davon, ob und nach welcher Prüfmethode die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise im Übrigen geprüft werde, so das Bundessozialgericht. Die Prüfgremien müssten in seiner solchen Konstellation aber zur Vermeidung einer Doppelregressierung den Regress nach der Richtgrößenprüfung um den Regressbetrag der Einzelfallprüfung bereinigen.
Ferner stellte das Bundessozialgericht klar, dass maßgeblich für die Frage, ob eine Verordnung zulässig ist oder nicht, nur gesetzliche Vorgaben und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) seien. Leitlinien oder Verordnungsempfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften stünden dem nicht gleich.

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