LSG NRW: Abgrenzung sachlich-rechnerische Richtigstellung und Wirtschaftlichkeitsprüfung – fehlende Befugnis der KV

In seinem Beschluss vom 11.09.2019 (Az. L 11 KA 25/19) machte das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen nochmals deutlich, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) ausschließlich für die Prüfung der sogenannten sachlich-rechnerischen Richtigkeit zuständig sind. Diese Art der Prüfung ist abzugrenzen von der Wirtschaftlichkeitsprüfung, für die die regionalen Prüfungsgremien zuständig sind und gerade nicht die KVen.
Anlass dieser erneuten Klarstellung durch das Landessozialgericht war die Honorarrückforderung einer KV, die darauf basierte, dass Leistungen der Früherkennung neben solchen der Palliativversorgung nicht abrechenbar seien. Nach Auffassung der KV könne die Zielrichtung der Früherkennungsuntersuchungen (betroffen waren die Gebührenordnungspositionen 01732, 01745, 01746 sowie 32880 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs) bei Palliativpatienten nicht mehr erreicht werden.
Sowohl das erstinstanzlich zuständige Sozialgericht Düsseldorf (Urteil vom 30.01.2019, Az. S 33 KA 393/15) als auch das Landessozialgericht hoben den Honorarbescheid der Beklagten (KV) auf. Die KV sei für diese Art der Prüfung (Wirtschaftlichkeitsprüfung) nicht zuständig. Prüfthema sei vorliegend die medizinische Sinnhaftigkeit der erbrachten Leistung, dies sei vergleichbar mit der Erbringung medizinischer Leistungen ohne entsprechende Indikation. Es liege damit eine sog. Wirtschaftlichkeitsprüfung vor. Der Auffassung der KV, dass sie im Rahmen ihrer Abrechnungsprüfung auch zu Korrekturen im Zuge einer Wirtschaftlichkeitsprüfung berechtigt sei, erteilte der Senat unter Berufung auf die einschlägige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (z.B. Urteil vom 18.08.2010, Az. B 6 KA 14/09 R) eine Absage. Das Sozialgericht Düsseldorf hatte darüber hinaus seine abweisende Entscheidung auch damit begründet, dass der Anspruch von Versicherten auf Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten weder von einem Gesundheitszustand noch von einer Altersgrenze abhängig gemacht werden könne. Auch ein Beschluss des Vorstands der KV bilde keine rechtliche Grundlage für eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, sondern sei allenfalls als Interpretationshilfe zu verstehen, argumentierte die  33. Kammer des Sozialgerichts Düsseldorf weiter.

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