LSG Hamburg: Mindestalter von 60 Jahren für OPS 8-550.* keine Abrechnungsvoraussetzung

Das Landessozialgericht Hamburg hat sich in seinem Urteil vom 28.05.2020 (Az. L 1 KR 25/18 - nicht rechtskräftig) gegen die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 26.03.2015, Az. B1 KR 21/41 R) gewandt und die strikte Altersvorgabe von mindestens 60 Jahren als Abrechnungsvoraussetzung für den OPS 8-550.* (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) abgelehnt. Der 1. Senat des Landessozialgerichts führt aus, dass diese Rechtsprechung nicht überzeugend sei. Die Kodierung der Prozedur 8-550.* nach dem OPS-Katalog könne nicht an ein starres Mindestalter von 60 Jahren geknüpft werden. In seiner Entscheidung habe das Bundessozialgericht nicht dem Umstand Rechnung getragen, dass im maßgeblichen OPS-Text keinerlei Altersfestlegung erfolgt sei. Damit widerspreche der 1. Senat seiner eigenen ständigen Rechtsprechung, wonach Vergütungsvorschriften streng nach ihrem Wortlaut auszulegen seien und Unklarheiten in den Abrechnungsbestimmungen nur von den Vertragsparteien für die Zukunft ausgeräumt werden könnten (sog. „lernendes System“). Die Auslegung des 1. Senats zum OPS 8-550.* stelle damit eine faktische Ersatzvornahme dar, zu der der Senat nicht berufen sei, da dies in die Kompetenz der Vertragsparteien falle. Ferner argumentierte das Landessozialgericht, dass die Auslegung des Bundessozialgericht gerade nicht dem Selbstverständnis der geriatrischen Medizin entspreche. Hier komme es auf die Multimorbidität im höheren biologischen Alter an. Zudem werde die Abgrenzung zu anderen frührehabilitativen Komplexbehandlungen anhand des unterschiedlichen Fachwissen der ärztliche Leitung festgemacht. Das Landessozialgericht hat die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen. Das Revisionsverfahren ist beim Bundessozialgericht unter dem Aktenzeichen B 1 KR 21/20 R rechtshängig. Es bleibt nun abzuwarten, wie der 1. Senat mit der Entscheidung des Landessozialgerichts und der dortigen Argumentation umgeht.