BGH: Keine pauschale Beweiserleichterung bei unterlassener Befunderhebung oder -sicherung

Der Bundesgerichtshof hat mit Urteil vom 22.10.2019 (Az. VI ZR 71/17) eine Entscheidung des Oberlandesgerichts Karlsruhe aufgehoben, mit dem der dortige Senat die Beweiserleichterung für einen Patienten überdehnt hat, wenn seitens des behandelnden Arztes gegen die Pflicht zur Erhebung und Sicherung medizinischer Befunde verstoßen wurde. In Streit stand die Behauptung des Klägers, der Beklagte habe trotz diffuser Schmerzen und Schwellung im Bereich des Fußes nach unfallbedingter, aber nicht verschobener Absprengung eines Knochenstücks am Fersenbein einen nicht gespaltenen Gips angelegt. Zugunsten des Klägers wurde sodann vermutet, dass der Primärschaden, nämlich ein in der Folge aufgetretener Morbus Sudeck, durch die grob fehlerhafte Behandlung verursacht worden sei. Der Beklagte hatte nach seinen Angaben keine Schwellungen, Druckspuren oder Druckmale gesehen, als er den zunächst zur Ruhigstellung angelegten OPED-Stiefel abnahm; auch seien keine diffusen Schmerzen beklagt worden. Der dann angelegte Gips sei jedoch auch gespalten worden. Diese Spaltung wurde jedoch unstreitig nicht dokumentiert. Aufgrund der fehlenden Dokumentation zur Spaltung des Gipses nahm der Senat des Berufungsgerichts an, dass eine Spaltung tatsächlich nicht erfolgt sei; die unzureichende Dokumentation bewirke auch, dass die Schilderung des Klägers zum Vorliegen von Schmerzen und Schwellungen zugrunde zu legen sei und es daher behandlungsfehlerhaft gewesen sei, den Gips nicht zu spalten. Dies ging dem Senat des Bundesgerichtshofs zu weit. Bei Dokumentationsmängeln und Verstößen gegen die Befundsicherungspflicht (hier: Dokumentation des klinischen Befundes bei Abnahme des Stiefels und Spaltung des Gipses) könne nicht per se die Vermutung abgeleitet werden, der erhobene Befund entspreche dem vom Kläger behaupteten Befund. Zwar obliege es der Behandlungsseite, bei fehlender Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme die Vermutung zu widerlegen, dass die Maßnahme unterblieb. Weder komme es jedoch unmittelbar zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs, noch sei ein Schluss auf ein für den Patienten positives Befundergebnis gerechtfertigt. Für letzteres müsse eine hinreichende Wahrscheinlichkeit vorliegen. Im vorliegenden Fall fehle es an Feststellungen seitens des Berufungsgerichts, ob in Bezug auf die Weichteilverhältnisse bei Abnahme des Stiefels und vor Anpassung des Gipses mit objektiv hinreichender Wahrscheinlichkeit diffuse Schmerzen und Schwellungen vorlagen. Im Übrigen gebe es auch keine vom Berufungsgericht möglicherweise angenommene Beweisregel, wonach bei Erschütterung der Vermutung der Richtigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation in einem entscheidenden Punkt andere Teile der Dokumentation nicht isoliert betrachtet werden dürften und hinsichtlich dieser Teile der Dokumentation an der Richtigkeits- und Vollständigkeitsvermutung festgehalten werden dürfe.