• Stephan Grundmann

Keine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V für Versicherte bei Beantragung einer Geldleistung

Das Bayerische Landessozialgericht hat mit Urteil vom 14.03.2019 (Az. L 4 KR 558/17) entschieden, dass die beklagte Krankenkasse nicht für Behandlungskosten im Ausland aufkommen müsse, die im Rahmen einer beantragten CISIS-Augen-Behandlung mit MyoRing-Implantation in Österreich angefallen waren. Die Versicherte beantragte bei der beklagten Krankenversicherung die Kostenübernahme einer so genannten CISIS-Behandlung, um den vorhandenen Keratokonus an beiden Augen durch die Implantation von MyoRingen in die Augen-Hornhaut eine gute Sehschärfe wiederherzustellen. Der eingeschaltete MDK kam zu dem Ergebnis, dass es sich vorliegend um eine Methode handle, die noch nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss bewertet worden sei. Von der Augenärzteschaft werde nämlich zunehmend das sogenannte Crosslinking als versteifende Hornhaut-OP empfohlen und mit Erfolg durchgeführt, ohne dass dies bereits im Regelkatalog der Krankenkasse enthalten sei. Auf Grundlage dieser Bewertung des MDK lehnte die beklagte Krankenkasse die Kostenübernahme für die Myo-Ring-Implantation im November 2015 ab. Mit der vorliegenden Klage versuchte die Versicherte dann die Kosten für die im Oktober (rechtes Auge) und Dezember 2015 (linkes Auge) durchgeführten Behandlungen von der Krankenkasse zurückzuerlangen. Das Bayerische Landessozialgericht entschied nun, dass die Klage abzuweisen sei, da die Klägerin keinen Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten habe. Zunächst führte das Landessozialgericht aus, dass zwar die fünfmonatige Frist aus § 13 Abs. 3a SGB V zu mindestens im Hinblick auf die Behandlung im Dezember verstrichen gewesen sei. Die Fiktion der Genehmigung des Antrages nach dieser Vorschrift lehne es aber mit der Begründung ab, dass § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V nur auf Sachleistungen Anwendung finden würde. Eine unmittelbare Anwendung für selbstbeschaffte erforderliche Leistungen passt nach Wortlaut und Regelungssystem hingegen nicht. Für die von der Klägerin beantragte Behandlung im europäischen Ausland kommt hingegen lediglich ein Anspruch aus § 13 Abs. 4 SGB V in Betracht, bei dem es sich um einen Kostenerstattungsanspruch handelt. Die Voraussetzungen nach § 13 Abs. 4 SGB V lägen hier allerdings nicht vor. Ebenso wie bei § 13 Abs. 3 SGB V ist auch nach §13 Abs. 4 SGB V ein konkreter Sach- oder Dienstleistungsanspruch Grundvoraussetzung. Vorliegend hatte die Klägerin aber gerade keinen Sachleistungsanspruch auf die von ihr beantragte Behandlung im Inland. Der Anspruch war ausgeschlossen, weil es sich bei der beantragten Therapie um eine neue Untersuchung und Behandlungsmethode handelte, bei der noch keine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses vorlag. Die Leistungspflicht der Krankenkasse konnte vorliegend auch nicht aufgrund eines Systemversagens im Hinblick auf die beantragte Behandlungsmethode angenommen werden. Insbesondere drohte der Versicherten auch keine zeitnahe Erblindung oder ein regelmäßig tödlicher Verlauf der Erkrankung. Letztlich sah das Landessozialgericht keinerlei Anspruchsgrundlage, auf die sich die Klägerin vorliegend hätte berufen können. Es betonte dabei zudem die grundsätzlichen Unterschiede in Bezug auf das Sachleistungsprinzip für Behandlungen innerhalb und außerhalb Deutschlands. Nur im Hinblick auf beantragte Sachleistung, käme eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V überhaupt in Betracht. Der Antrag der Klägerin bezog sich hingegen von vornherein auf die Kostenübernahme an sich und musste daher erfolglos bleiben.

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