Hessisches Landessozialgericht: Abrechenbarkeit von Laborleistungen im Notfalldienst ist Frage des Einzelfalls

Der 4. Senat des Hessischen Landessozialgerichts hat mit seinem Urteil vom 19.12.2018 (Az. L 4 KA 20/15) über die Abrechenbarkeit von Laboruntersuchungen bei ambulanten Notfallbehandlungen ein Urteil des Sozialgerichts Marburg bestätigt und dabei wegen der grundsätzlichen Bedeutung die Revision zugelassen.
Das Landessozialgericht hat dabei klargestellt, dass es sich bei der Überprüfung der Abrechenbarkeit von Laboruntersuchungen, die im Rahmen einer Notfall-Erstversorgung erbracht worden sind, um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit handele. Die Ermittlung der ordnungsgemäßen Leistungsabrechnung unterläge im Verwaltungsverfahren einer Stufung von Mitwirkungspflichten des Leistungserbringers einerseits und der Amtsermittlungspflicht der Kassenärztlichen Vereinigung andererseits. Soweit das leistungserbringende Krankenhaus die notwendigen Angaben zur Abrechnung der ärztlichen Leistungen in der vorgeschriebenen Form eingereicht hat, soll auch aus dem untergesetzlichem Recht zur Rechnungslegung keine weitere Begründungspflicht erfolgen. Die Notfallmaßnahmen des Arztes haben sich insofern auf die Erstversorgung zu beschränken. Befunde, die zur Erstversorgung nicht benötigt werden, seien daher im Notfalldienst auch nicht zu erheben.
So verhalte es sich nach Ansicht des Landessozialgerichts auch im vorliegenden Fall mit den Laborleistungen: Eine umfangreiche Labordiagnostik gehöre nicht zur Basisversorgung im Notfalldienst. Ein grundsätzlicher Ausschluss der Abrechenbarkeit von Laborleistungen aus Kapitel 32 des EBM-Ä gehe damit allerdings nicht einher. Laborleistungen sollen nur dann ausgeschlossen sein, wenn sich der Leistungserbringer außerhalb seines Versorgungsauftrages im Notfalldienst bewegt. Ob dies der Fall ist, sei in einer Einzelfallentscheidung durch die Kassenärztliche Vereinigung zu ermitteln. Eine pauschale Aberkennung aller Laborleistungen im Notfalldienst durch die Kassenärztliche Vereinigung stelle hingegen keine Einzelfallprüfung dar und sei insofern nicht ausreichend, um eine Rechnungskürzung zu begründen. Erst eine konkrete Beanstandung von Einzelfällen durch die Kassenärztliche Vereinigung würde das leistungserbringende Krankenhaus verpflichten, seinerseits unter Vorlage von Unterlagen die Erbringung von Laborleistungen als erforderlich im Rahmen der Notfall-Erstversorgung zu belegen. Eine Präklusion oder Begrenzung der Möglichkeit zur Einbringung von Unterlagen in das sozialgerichtliche Verfahren bestünde hingegen nicht, da die sachlich-rechnerische Berichtigung im vollem Umfang gerichtlich überprüft werden könne. Auch der Umstand, dass einer Notfallbehandlung immer auch ein situatives Element innewohnt, vermag in den Augen des Landessozialgerichts keinen Beurteilungsspielraum zu schaffen, der nicht voll gerichtlich überprüfbar sei. Aufgrund des weiteren Ermittlungsaufwandes habe das Sozialgericht Marburg ermessensfehlerfrei nach § 131 Abs. 5 SGG den streitgegenständlichen Verwaltungsakt aufgehoben und, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, an die Kassenärztliche Vereinigung zurückverwiesen.

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