Potenzial einer (neuen) Behandlungsmethode – Landessozialgericht Baden-Württemberg entscheidet gegen Bundessozialgericht

Der 11. Senat des Landessozialgerichts Baden-Württemberg hat mit Urteil vom 11.12.2018 (Az. L 11 KR 206/18, noch nicht rechtskräftig) gegen die vorherige Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 19.12.2017 (Az. B 1 KR 17/17 R) entschieden, dass bei Behandlungsmethoden, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, die aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternativen bieten, nicht von vornherein eine Krankenhausbehandlung ausgeschlossen ist und ein Vergütungsanspruch dementsprechend unter Berücksichtigung von § 137c Abs. 1 Satz 2 SGB V bestehen könne. In dem dort zu entscheidenden Fall ging es um die Implantation von Coils bei COPD Grad IV zur Lungenvolumenreduktion (LVRC). Bezüglich der im Jahr 2013 durchgeführten Behandlung hatte das erstinstanzliche Sozialgericht Stuttgart die Klage des Krankenhausträgers auf Zahlung des Krankenhausentgeltes abgewiesen. Die Senatsrichter befanden nun allerdings, dass die LVRC im Juli 2013 bereits über das Stadium eine rein experimentellen Methode hinaus das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative hatte und daher im Rahmen der stationären Behandlung nach § 137c SGB V auch unter Berücksichtigung des Qualitätsgebotes nach § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V erbracht werden durfte. In der 2013 maßgeblichen Fassung von § 137c Abs. 1 SGB V sei der Begriff des Potenzials einer erforderlichen Behandlungsalternative bereits enthalten gewesen, so dass nach den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin die Anwendung einer bestimmten Behandlungsmethode nicht bereits dann untersagt werden dürfe, wenn eine Überprüfung ergibt, dass der Nutzen dieser Methode nicht hinreichend belegt ist. Die Regelung in § 137c SGB V sei entgegen der Auffassung des BSG nicht allein darauf beschränkt, dem GBA eine Ermächtigungsgrundlage für den Erlass von Richtlinien zur Erprobung nach § 137e SGB V zu geben; vielmehr folge aus der Norm, dass Behandlungsmethoden, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, die aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, nicht von vornherein im Rahmen einer Krankenhausbehandlung ausgeschlossen sind. Klarstellend habe dies der Gesetzgeber als weitere Reaktion auf die Rechtsprechung des BSG zum 23.07.2015 (GKV- VSG vom 16.07.2015, BGBl I 1211) in Abs. 3 auch angefügt; auch wenn dieser Absatz im maßgeblichen Zeitraum der Leistungserbringung im Juli 2013 noch nicht gegolten habe, sei der Begriff des Potenzials allerdings bereits eingeführt gewesen mit dem Ziel, gerade auch noch nicht auf hohem Niveau belegte Behandlungsalternativen im stationären Bereich zu ermöglichen. Bezüglich der hier angewendeten LVCR sei dies der Fall gewesen, da die Behandlung inzwischen von der Mehrheit der einschlägigen Fachleute befürwortet werden dürfte, auch wenn im Jahr 2013 in Fachkreisen noch kein breiter Konsens hinsichtlich der Anwendung der LVRC bei COPD bestanden habe. Die Methodenbewertung der LVRC durch den GBA stehe zwar noch aus. Hinsichtlich der chirurgischen Lungenvolumenreduktion bei schwerem Lungenemphysem sei die  Methode mit Beschluss vom 15.02.2018 in unter Nr. 8 in der Anl. 1 der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung aufgenommen worden. Insofern habe es sich mit der LVRC um den typischen Fall gehandelt, welcher mit der Vereinbarung von NUB-Entgelten im Rahmen der Innovationsförderung nach dem Gesetzeskonzept erfasst werden sollte.

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